Reflejos Cardiovasculares y su Relación con Vasopresores
Reflejo de Bainbridge
El reflejo de Bainbridge produce taquicardia en respuesta al aumento del retorno venoso y la distensión auricular derecha, mediado por receptores de estiramiento que envían señales vagales al centro cardíaco para aumentar la frecuencia cardíaca. 1
- Este reflejo es particularmente relevante durante la administración de líquidos intravenosos, donde el aumento del volumen intravascular estira la aurícula derecha 1
- Funciona como mecanismo compensatorio para mantener el gasto cardíaco cuando aumenta la precarga 1
Reflejo de Cámara Vacía
El reflejo de cámara vacía (también conocido como reflejo paradójico del ventrículo vacío) ocurre cuando hay hipovolemia severa o disminución marcada del retorno venoso, desencadenando activación parasimpática paradójica con bradicardia e hipotensión. 2
- Se activa cuando los barorreceptores cardíacos detectan contracción vigorosa de un ventrículo relativamente vacío 2
- Este reflejo es aditivo con otros factores como anestesia regional, hemorragia o compresión de vena cava inferior 2
- La hipotensión puede ser más severa de lo esperado por la bradicardia sola debido a vasodilatación no reconocida 2
Reflejo de Bezold-Jarisch
El reflejo de Bezold-Jarisch es un reflejo cardioinhibitorio originado en receptores sensoriales de la pared inferoposterior del ventrículo izquierdo, transmitido por fibras C vagales no mielinizadas, manifestándose con la tríada de hipotensión, bradicardia y vasodilatación. 3, 4
- Puede ocurrir durante anestesia regional, bloqueos de extremidad superior, y ocasionalmente en anestesia general 4
- Es más prevalente en posición sentada durante bloqueos nerviosos de extremidad superior 4
- Se vuelve clínicamente relevante en estados de hipovolemia relativa profunda, resultando en cardioinhibición desacoplada 5
- La bradicardia durante anafilaxia probablemente se debe a este reflejo 3
Relación con Fenilefrina y Noradrenalina
Fenilefrina: Uso Limitado y Riesgos Específicos
La fenilefrina debe reservarse para circunstancias específicas y NO debe usarse como vasopresor de primera línea, ya que puede empeorar la perfusión microcirculatoria y disminuir el gasto cardíaco. 6, 7
- Indicaciones limitadas para fenilefrina: cuando noradrenalina causa arritmias graves, cuando el gasto cardíaco es alto pero la presión arterial permanece baja, o como terapia de rescate 6
- La fenilefrina puede usarse en pacientes sin enfermedad coronaria significativa para aumentar la presión arterial durante cirugía no cardíaca en pacientes con estenosis aórtica severa 3
- Riesgo crítico: la hipertensión inducida por fenilefrina aumenta la resistencia vascular periférica, desplazando sangre hacia la vasculatura pulmonar y aumentando la presión de llenado ventricular izquierdo 3
- La fenilefrina disminuye el volumen sistólico debido a sus efectos alfa-adrenérgicos puros, potencialmente reduciendo el gasto cardíaco 6
- Peligro mortal con betabloqueantes: todos los pacientes que experimentaron paro cardíaco y muerte después de fenilefrina habían recibido agentes betabloqueantes, ya que estos eliminan mecanismos compensatorios críticos (aumento de frecuencia cardíaca y contractilidad) 3
Noradrenalina: Vasopresor de Primera Línea
La noradrenalina es el vasopresor de primera elección para hipotensión, con objetivo inicial de presión arterial media (PAM) de 65 mmHg. 6, 7, 8
- Debe iniciarse cuando la reanimación con líquidos no logra mantener presión arterial adecuada 6
- Dosis inicial típica: 0.1-0.5 mcg/kg/min, con administración preferentemente por vía central 7
- Ventaja sobre fenilefrina: la noradrenalina tiene efectos beta-adrenérgicos que preservan la frecuencia cardíaca y contractilidad, mecanismos compensatorios esenciales 3, 8
- Si la PAM objetivo no se alcanza solo con noradrenalina, agregar vasopresina (hasta 0.03 unidades/min) o epinefrina como agente de segunda línea 7, 8
Interacción con Reflejos Cardiovasculares
La relación crítica entre estos vasopresores y los reflejos cardiovasculares radica en cómo afectan los mecanismos compensatorios durante estados de bajo retorno venoso:
- Durante hipovolemia relativa (que activa el reflejo de cámara vacía), la fenilefrina puede exacerbar la situación al aumentar postcarga sin mejorar contractilidad o frecuencia cardíaca 3, 2
- La efedrina es la elección más lógica cuando se sospecha activación del reflejo de Bezold-Jarisch o cámara vacía, debido a su acción combinada sobre corazón y vasos periféricos 2
- El tratamiento del reflejo de Bezold-Jarisch incluye restauración del retorno venoso y corrección de déficits de volumen absoluto, no solo vasopresores 2
- La atropina (0.01 mg/kg en bolo, seguido de infusión continua a 0.01 mg/kg/h) previene episodios recurrentes de hipotensión y bradicardia mediados por el reflejo de Bezold-Jarisch 9
Consideraciones Prácticas Críticas
- Nunca usar vasopresores como sustituto de reanimación con líquidos adecuada en estados hipovolémicos 8
- Mantener ritmo sinusal y evitar taquicardia durante cirugía en pacientes con estenosis aórtica severa; la hipotensión sistémica puede resultar en disminución de presión de perfusión coronaria 3
- Monitorización hemodinámica invasiva (catéter arterial y venoso central) puede ser necesaria para evaluación y titulación adecuada 7, 8
- La bradicardia durante hipotensión sugiere activación de reflejos cardioinhibitorios (Bezold-Jarisch o cámara vacía) en lugar de shock distributivo simple 3, 2