What is the maximal therapy for a patient with pancreatic cancer that has metastasized to the lungs?

Terapi Maksimal untuk Kanker Pankreas Metastasis ke Paru

Untuk pasien dengan kanker pankreas yang bermetastasis ke paru dengan status performa baik (ECOG 0-1), FOLFIRINOX adalah terapi lini pertama yang paling agresif dan efektif, memberikan median survival 11,1 bulan dibandingkan dengan regimen berbasis gemcitabine. 1, 2

Penilaian Awal yang Diperlukan

Sebelum memulai terapi, evaluasi komprehensif harus dilakukan:

• CT scan multifase dada, abdomen, dan pelvis untuk menilai luasnya penyakit metastasis 1, 3
• Status performa ECOG dan profil komorbiditas pasien harus dievaluasi dengan cermat untuk menentukan intensitas terapi 1, 3
• Konsultasi perawatan paliatif segera harus dilakukan pada kunjungan pertama, bukan ditunda sampai terapi gagal 1, 3
• Diskusi tujuan perawatan dan advance directive dengan pasien dan keluarga adalah wajib 1

Terapi Lini Pertama: Algoritma Pemilihan

Untuk Pasien dengan ECOG PS 0-1 dan Komorbiditas Minimal

FOLFIRINOX adalah pilihan utama dengan komponen:

• Oxaliplatin, irinotecan, leucovorin, dan 5-fluorouracil
• Memberikan median overall survival 11,1 bulan 2, 3
• Memerlukan akses port kemoterapi dan manajemen pompa infus 1, 3
• Efek samping lebih tinggi tetapi survival superior 1, 4

Modified FOLFIRINOX (m-FOLFIRINOX) adalah alternatif dengan:

• Survival sebanding (median OS 10,2 bulan) dengan toksisitas berkurang signifikan 2
• Lebih dapat ditoleransi untuk pasien yang tidak dapat menangani FOLFIRINOX penuh 2

Untuk Pasien dengan ECOG PS 0-1 tetapi Tidak Dapat Mengelola Pompa Infus

Gemcitabine plus nab-paclitaxel adalah pilihan alternatif:

• Dosis: Gemcitabine 1.000 mg/m² dan nab-paclitaxel 125 mg/m² pada hari 1,8,15 setiap 4 minggu 1
• Meningkatkan overall survival, progression-free survival, dan response rates dibandingkan gemcitabine tunggal 4
• Efek samping meningkat tetapi lebih mudah diberikan tanpa pompa infus 2, 3

Untuk Pasien dengan ECOG PS 2 atau Komorbiditas Signifikan

Gemcitabine monoterapi adalah pilihan:

• Dapat ditambahkan capecitabine atau erlotinib 1
• Untuk erlotinib, hentikan jika tidak ada ruam kulit dalam 8 minggu 3

Untuk Pasien dengan ECOG PS ≥3

Terapi suportif harus ditekankan, dengan kemoterapi hanya dipertimbangkan kasus per kasus 1

Terapi Lini Kedua Setelah Progresi

Jika Lini Pertama adalah FOLFIRINOX

Gemcitabine plus nab-paclitaxel untuk pasien dengan ECOG PS 0-1:

• Dosis dapat diturunkan jika ada toksisitas residual: Gemcitabine 800 mg/m², nab-paclitaxel 100 mg/m² pada hari 1 dan 8 setiap 3 minggu 1
• Memberikan manfaat klinis yang signifikan 1, 2

Jika Lini Pertama adalah Gemcitabine plus Nab-paclitaxel

Regimen berbasis fluorouracil dengan oxaliplatin, irinotecan, atau nanoliposomal irinotecan:

• Untuk pasien dengan ECOG PS 0-1 dan profil komorbiditas baik 1, 2
• Bolus fluorouracil dan leucovorin dapat dihilangkan 1
• Nanoliposomal irinotecan plus 5-FU/FA menunjukkan median survival 6 bulan vs 2,8 bulan dengan best supportive care 1, 5

Untuk Pasien dengan ECOG PS 2 pada Lini Kedua

Gemcitabine atau fluorouracil monoterapi 1

Manajemen Gejala Agresif

Kontrol nyeri dan gejala harus agresif sepanjang perjalanan penyakit:

• Morfin adalah obat pilihan untuk kontrol nyeri 3
• Celiac plexus blockade (perkutan atau EUS-guided) untuk pasien dengan toleransi opiat buruk 3
• Radioterapi hipofraksinasi dapat memperbaiki kontrol nyeri dan mengurangi konsumsi analgesik 3

Monitoring Respons Terapi

• Penilaian respons awal pada 2-3 bulan dari inisiasi terapi dengan CT scan kontras 1, 3
• Evaluasi klinis selama kunjungan terapi harus menggantikan imaging rutin setelah penilaian awal 1, 3
• CA19-9 bukan pengganti optimal untuk imaging dalam menilai respons terapi 1
• PET scan tidak direkomendasikan untuk manajemen rutin 1, 3

Pertimbangan Khusus

Untuk pasien dengan mutasi germline BRCA1/2:

• Prioritaskan kemoterapi berbasis platinum 3
• Setelah minimal 16 minggu terapi platinum tanpa progresi, pertimbangkan terapi maintenance olaparib 3, 6

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan tunda konsultasi perawatan paliatif - harus dilakukan pada kunjungan pertama 1, 3
• Jangan lanjutkan erlotinib jika tidak ada ruam kulit dalam 8 minggu 3
• Jangan gunakan PET scan secara rutin untuk penilaian respons 1, 3
• Jangan abaikan diskusi tujuan perawatan sejak awal - median survival tetap <1 tahun bahkan dengan terapi terbaik 1

Durasi Terapi

Tidak ada data tentang durasi optimal terapi kanker-directed - diskusi berkelanjutan tentang tujuan perawatan, penilaian respons terapi, dan tolerabilitas harus memandu keputusan untuk melanjutkan atau menghentikan terapi 1