Perché preferire la proclorperazina alla metoclopramide nella labirintite con vertigine grave
La proclorperazina è preferibile alla metoclopramide per la nausea e il vomito severi nella vertigine da labirintite perché ha un'azione antiemetica più potente con effetto sia centrale che periferico sui recettori dopaminergici, mentre la metoclopramide agisce principalmente sulla motilità gastrointestinale e non è indicata come trattamento primario per la vertigine vestibolare. 1, 2
Differenze fondamentali nel meccanismo d'azione
Proclorperazina
- Antagonista dopaminergico centrale potente: blocca specificamente la zona chemocettrice trigger (CTZ) nel midollo, il centro principale che media nausea e vomito nella vertigine acuta 1
- Indicazione FDA specifica: approvata per il controllo di nausea e vomito severi, con dosaggio di 5-10 mg per via orale o intramuscolare, massimo tre dosi nelle 24 ore 3, 1
- Efficacia dimostrata nella vertigine periferica: in uno studio prospettico su 1716 pazienti con vertigine acuta (inclusi 16,7% con labirintite), il 91,1% ha mostrato miglioramento della risposta clinica e il 99,7% miglioramento del nistagmo 4
Metoclopramide
- Azione procinettica primaria: stimola la motilità del tratto gastrointestinale superiore aumentando il tono dello sfintere esofageo inferiore e accelerando lo svuotamento gastrico 2
- Effetto antiemetico secondario: sebbene antagonizzi i recettori dopaminergici centrali e periferici, la sua indicazione principale non è la vertigine vestibolare 2
- Nessuna indicazione FDA per vertigine: l'etichetta FDA non menziona la vertigine come indicazione approvata 2
Evidenza clinica comparativa
Uno studio randomizzato del 2021 ha confrontato dimenidrinato con metoclopramide nella vertigine con nausea, dimostrando efficacia simile tra i due farmaci, ma nessuno dei due era proclorperazina 5. Tuttavia, uno studio del 1999 ha confrontato direttamente proclorperazina buccale con metoclopramide orale nella vertigine, dimostrando che la proclorperazina era meglio tollerata con meno sonnolenza e sedazione, e più efficace grazie alla maggiore biodisponibilità 6.
Le linee guida dell'American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery raccomandano specificamente la proclorperazina per la gestione a breve termine di nausea/vomito severi associati alla vertigine, mentre la metoclopramide è raccomandata principalmente per la nausea cronica correlata agli oppioidi, non per la vertigine vestibolare acuta 3, 7.
Considerazioni pratiche nella labirintite
Caratteristiche della labirintite
- Vertigine prolungata severa (>24 ore) con perdita uditiva profonda, nausea intensa e vomito 7
- Non episodica, non fluttuante: a differenza della malattia di Ménière, richiede soppressione vestibolare più aggressiva nella fase acuta 7
Protocollo raccomandato
- Prima linea: proclorperazina 5-10 mg per via orale o intramuscolare ogni 6 ore per sintomi severi, massimo 3 dosi/24 ore 3, 1
- Durata limitata: utilizzare solo per 3-5 giorni per evitare interferenza con la compensazione vestibolare centrale 3
- Associazione con benzodiazepine: considerare l'aggiunta di diazepam a breve termine per l'ansia e per potenziare l'effetto soppressivo vestibolare 3
Avvertenze importanti
Rischi della proclorperazina
- Sintomi extrapiramidali: rischio di distonia acuta, acatisia, parkinsonismo, specialmente in pazienti con storia psichiatrica 3
- Controindicazioni: depressione del SNC, uso concomitante di bloccanti adrenergici, ipotensione severa 3, 1
- Discinesia tardiva: con uso prolungato (>12 settimane) o dosi elevate (>20 mg/die) 1
Perché evitare la metoclopramide nella vertigine vestibolare
- Non tratta la causa: la metoclopramide agisce sulla motilità gastrica, non sul sistema vestibolare 2
- Efficacia inferiore: biodisponibilità orale ridotta dall'effetto di primo passaggio epatico, ulteriormente compromessa dal vomito 6
- Indicazione inappropriata: le linee guida ASCO raccomandano metoclopramide per nausea da chemioterapia o oppioidi, non per vertigine periferica 7
Algoritmo decisionale
Confermare la diagnosi di labirintite: vertigine severa >24 ore + perdita uditiva + nausea/vomito, senza sintomi neurologici centrali 7
Valutare la severità dei sintomi autonomici:
Monitorare per 3-5 giorni: sospendere appena possibile per permettere compensazione centrale 3
Transizione a riabilitazione vestibolare: entro 1 mese dalla risoluzione dei sintomi acuti 3, 8