What is the use of remifentanil (opioid analgesic) in adult and pediatric patients in Intensive Care Unit (ICU) and Pediatric Intensive Care Unit (PICU) settings for analgesia and sedation?

Penggunaan Remifentanil di ICU dan PICU

Rekomendasi Utama

Remifentanil merupakan opioid ultra-short-acting yang efektif untuk analgesia dan sedasi pada pasien dewasa dan anak yang menggunakan ventilasi mekanik di ICU dan PICU, dengan keunggulan utama berupa metabolisme yang tidak bergantung pada organ, onset cepat, dan pemulihan yang dapat diprediksi. 1, 2, 3

Profil Farmakologi Unik

Remifentanil memiliki karakteristik farmakologi yang membedakannya dari opioid lain:

• Metabolisme oleh esterase plasma nonspesifik yang menghasilkan offset aksi yang sangat cepat dan dapat diprediksi, tanpa akumulasi obat terlepas dari durasi infus 2, 3
• Onset kerja 1-3 menit dengan waktu paruh eliminasi yang konsisten, memungkinkan titrasi yang mudah dan evaluasi neurologis yang sering 1, 4
• Context-sensitive half-time yang pendek yang tidak berubah dengan durasi infus, berbeda dengan fentanyl atau morfin 3, 5

Penggunaan pada Pasien Dewasa di ICU

Indikasi dan Strategi Analgesia-First

• Remifentanil direkomendasikan sebagai lini pertama untuk analgesia dan sedasi pada pasien dewasa dengan ventilasi mekanik, terutama dalam strategi analgesia-first sedation 1
• Strategi analgesia-first dengan remifentanil memberikan sedasi efektif tanpa memerlukan propofol pada sebagian besar pasien (65% pasien tidak memerlukan propofol tambahan) 6
• Dosis awal 0.1-0.4 mcg/kg/menit dengan titrasi berdasarkan respons klinis, menggunakan skala nyeri dan sedasi yang tervalidasi 1, 6

Keunggulan Klinis

• Ekstubasi lebih cepat dan dapat diprediksi dibandingkan dengan fentanyl atau morfin, dengan median waktu ekstubasi 1.1 jam 6, 3
• Durasi ventilasi mekanik yang lebih pendek dan discharge ICU yang lebih cepat dalam beberapa studi 2, 3
• Variabilitas antar-pasien yang lebih rendah dalam mencapai sedasi optimal dibandingkan fentanyl (variance ratio 1.84, P=0.009) 6

Pertimbangan Khusus untuk Populasi Tertentu

• Pasien geriatrik (>65 tahun): Dosis awal harus dikurangi 50% karena sensitivitas farmakodinamik yang dua kali lipat lebih tinggi, meskipun clearance hanya berkurang 25% 4
• Pasien post-cardiac arrest dengan targeted temperature management (TTM): Remifentanil atau fentanyl direkomendasikan sebagai lini pertama untuk analgesia, sedasi, dan pengendalian shivering 1, 7
• Pasien dengan penyakit jantung kongenital: Remifentanil dapat digunakan dengan monitoring hemodinamik ketat, dimulai dari dosis rendah 8

Penggunaan pada Pasien Pediatrik di PICU

Dosis dan Titrasi

• Dosis awal untuk neonatus (0-2 bulan): 0.4 mcg/kg/menit, sama dengan dosis dewasa, namun clearance pada neonatus sangat bervariasi dan rata-rata 2 kali lebih tinggi dibandingkan dewasa muda 4
• Beberapa neonatus mungkin memerlukan peningkatan laju infus untuk mempertahankan anestesi bedah yang adekuat, dengan bolus tambahan jika diperlukan 4
• Studi pada anak postoperatif ortopedi menunjukkan remifentanil 0.1 mcg/kg/menit memberikan analgesia yang sebanding dengan fentanyl 0.025 mcg/kg/menit 9

Bukti Efikasi Pediatrik

• Remifentanil dikombinasi dengan midazolam telah dievaluasi dalam RCT pada bayi dan anak, menunjukkan efikasi yang sebanding dengan fentanyl-midazolam 1
• Waktu ekstubasi, skor nyeri, dan efek samping (mual, muntah, apnea, desaturasi) serupa antara remifentanil dan fentanyl pada pasien pediatrik postoperatif 9
• Remifentanil belum dipelajari pada pasien pediatrik untuk analgesia postoperatif atau sebagai komponen analgesia dalam monitored anesthesia care 4

Manajemen Nyeri Prosedural

• Opioid dosis rendah direkomendasikan untuk manajemen nyeri prosedural seperti chest tube removal (CTR) atau turning, dengan remifentanil dosis tinggi menunjukkan penurunan nyeri CTR yang signifikan dibandingkan dosis rendah 1
• Timing pemberian opioid penting: administrasi harus disesuaikan agar efek puncak bertepatan dengan prosedur 1
• Perhatian khusus diperlukan karena remifentanil dosis tinggi dapat menyebabkan apnea 1-3 menit pada beberapa pasien 1

Peringatan dan Pitfall yang Harus Dihindari

Manajemen Nyeri Post-Ekstubasi

• Pitfall utama: Onset nyeri yang cepat setelah penghentian remifentanil karena offset aksi yang sangat cepat 6, 3
• Pasien yang menerima remifentanil mengalami nyeri lebih lama selama ekstubasi (6.5% vs 1.4%, P=0.013), post-ekstubasi (10.2% vs 3.6%, P=0.001), dan post-treatment (13.5% vs 5.1%, P=0.001) 6
• Manajemen proaktif nyeri wajib dilakukan dengan transisi ke analgesik long-acting sebelum penghentian remifentanil 6, 3

Efek Samping dan Monitoring

• Depresi respirasi merupakan risiko utama, terutama pada pasien geriatrik dan yang tidak toleran opioid 4
• Bradikardia dan hipotensi harus dimonitor selama inisiasi dan titrasi dosis, responsif terhadap efedrin, antikolinergik, atau penurunan laju infus 4
• Rigiditas otot skeletal terkait dosis dan kecepatan administrasi, harus dikelola sesuai kondisi klinis pasien 4
• Hiperalgesia dapat terjadi dengan penghentian mendadak, sehingga tapering bertahap atau transisi ke opioid lain diperlukan 4

Pertimbangan Administrasi

• Remifentanil tidak boleh diberikan melalui jalur IV yang sama dengan produk darah karena potensi inaktivasi oleh esterase nonspesifik dalam produk darah 4
• Infus kontinu harus diberikan hanya melalui infusion device untuk memastikan akurasi dosis 4
• Monitoring standar harus dipertahankan pada periode postoperatif untuk memastikan pemulihan adekuat tanpa stimulasi 4

Sindrom Withdrawal dan Reassessment

• Efek obat harus dievaluasi ulang berdasarkan waktu paruh obat setelah perubahan dosis (peningkatan/penurunan pump atau bolus) 1
• Strategi weaning bertahap esensial untuk mencegah iatrogenic withdrawal syndrome (IWS), dengan monitoring gejala withdrawal menggunakan instrumen tervalidasi seperti WAT-1 atau SOS 1
• Satu nilai di luar rentang normal tidak boleh langsung menghasilkan perubahan dosis obat 1

Kontraindikasi Relatif dan Situasi Khusus

• Pasien dengan gangguan ginjal: Meskipun metabolisme remifentanil tidak bergantung organ, risiko toksisitas glisin dapat terjadi pada pasien dengan disfungsi ginjal 1
• Pasien dengan riwayat gangguan kejang: Monitor untuk kontrol kejang yang memburuk selama terapi 4
• Pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial: Monitor untuk sedasi dan depresi respirasi pada pasien yang bernapas spontan 4
• Intraoperative awareness: Dilaporkan pada pasien <55 tahun ketika remifentanil diberikan dengan propofol ≤75 mcg/kg/menit 4