Titulación de Quetiapina en Pacientes Geriátricos con Agitación
Recomendación Directa sobre el Aumento de Dosis
El aumento de dosis de quetiapina debe ser gradual en pacientes geriátricos, NO se debe saltar directamente de 100 mg a 200 mg cada 8 horas. La etiqueta de la FDA especifica que en pacientes ancianos se debe iniciar con 50 mg/día y aumentar en incrementos de 50 mg/día según la respuesta clínica y tolerabilidad individual 1. Un salto abrupto de 100 mg a 200 mg cada 8 horas (de 300 mg/día a 600 mg/día) representa un aumento excesivamente rápido que aumenta significativamente el riesgo de hipotensión ortostática, caídas y sedación excesiva en esta población vulnerable.
Protocolo de Titulación Recomendado para Pacientes Geriátricos
Dosis Inicial y Escalamiento
La FDA recomienda comenzar con 50 mg/día en pacientes ancianos, con aumentos graduales de 50 mg/día basados en la respuesta clínica 1.
Para agitación en demencia, los expertos recomiendan quetiapina 50-150 mg/día como opción de segunda línea, con risperidona 0.5-2.0 mg/día como primera línea 2.
Los estudios clínicos en demencia utilizaron dosis fijas de 100 mg/día o 200 mg/día, con la dosis de 200 mg/día mostrando eficacia superior al placebo, mientras que 100 mg/día no se diferenció del placebo 3.
Consideraciones Específicas en el Contexto Clínico
En pacientes que ya reciben dexmedetomidina (Precedex), existe riesgo aumentado de sedación excesiva y depresión respiratoria al agregar o aumentar quetiapina rápidamente, ya que ambos agentes tienen efectos sedantes 4.
La hipotensión ortostática es común con quetiapina en pacientes geriátricos, ocurriendo en 40% de los pacientes en estudios de agitación aguda, aunque solo 25% experimentaron síntomas clínicamente significativos 5.
Los pacientes mayores de 75 años responden menos favorablemente a los antipsicóticos, particularmente olanzapina, y requieren dosis más bajas y titulación más lenta 6.
Algoritmo de Decisión para el Aumento de Dosis
Si el Paciente Está en 100 mg Cada 8 Horas (300 mg/día Total):
Evaluar la respuesta actual después de al menos 48-72 horas en la dosis actual antes de considerar aumentos 6.
Si se requiere aumento, incrementar a 150 mg cada 8 horas (450 mg/día total) como paso intermedio, NO directamente a 200 mg cada 8 horas 1.
Monitorear signos vitales ortostáticos antes y después de cada aumento de dosis, especialmente en pacientes que reciben dexmedetomidina concomitantemente 5.
Esperar al menos 2 días entre aumentos de dosis para evaluar tolerabilidad y respuesta 1.
Dosis Máxima y Consideraciones de Seguridad
La dosis máxima recomendada para agitación en demencia es 200 mg/día en dosis divididas, basada en evidencia de estudios clínicos 3, 7.
Dosis superiores a 200 mg/día en pacientes geriátricos con demencia no han demostrado beneficio adicional y aumentan significativamente el riesgo de eventos adversos 3.
Todos los antipsicóticos, incluyendo quetiapina, aumentan el riesgo de mortalidad 1.6-1.7 veces en pacientes ancianos con demencia, lo cual debe discutirse con el tomador de decisiones 6.
Errores Comunes a Evitar
NO aumentar la dosis más de 50-100 mg/día en pacientes geriátricos, ya que aumentos más rápidos se asocian con mayor incidencia de hipotensión, caídas y sedación excesiva 1, 5.
NO continuar aumentando la dosis si el paciente presenta somnolencia excesiva, hipotensión ortostática o deterioro cognitivo, ya que estos son signos de intolerancia que requieren reducción de dosis 7.
NO usar quetiapina como primera línea para agitación en demencia sin antes intentar intervenciones no farmacológicas y considerar risperidona como opción preferida 6, 2.
NO olvidar que aproximadamente 47% de los pacientes continúan recibiendo antipsicóticos después del alta sin indicación clara, por lo que se debe reevaluar la necesidad diariamente y planear la suspensión gradual dentro de 3-6 meses 6.
Monitoreo Requerido Durante la Titulación
Evaluar signos vitales ortostáticos (presión arterial y frecuencia cardíaca en posición supina y de pie) antes de cada aumento de dosis 5.
Monitorear nivel de sedación y estado cognitivo usando el Mini-Mental State Examination (MMSE) para detectar deterioro cognitivo 3, 7.
Vigilar síntomas extrapiramidales, aunque quetiapina tiene menor riesgo que risperidona o haloperidol 7.
Evaluar riesgo de caídas en cada visita, ya que todos los psicotrópicos aumentan este riesgo en pacientes ancianos 6.