What are the treatment options for a patient with a myoma (uterine fibroid)?

Tratamiento de Miomas Uterinos

El tratamiento de los miomas uterinos debe basarse en la presencia de síntomas, el deseo de fertilidad futura, y las características específicas de los miomas (ubicación, tamaño y número), con la histerectomía como tratamiento curativo definitivo cuando no se desea fertilidad y la miomectomía cuando se desea preservar el útero. 1

Evaluación Diagnóstica Inicial

• La ecografía pélvica (transabdominal y transvaginal) con Doppler es el método diagnóstico de primera línea, con sensibilidad del 90-99% y especificidad del 98%. 1
• El examen físico debe incluir evaluación abdominal, especular y pélvica bimanual para caracterizar ubicación, forma y movilidad de los miomas. 2
• La resonancia magnética es superior a la ecografía para mapear miomas múltiples, proporcionando mejor delineación de ubicación, tamaño y número, además de diferenciarlos de adenomiosis. 1
• La sonohisterografía con infusión salina mejora la evaluación de miomas submucosos y muestra buena concordancia con histeroscopia diagnóstica. 1

Manejo Expectante

• Los miomas asintomáticos no requieren tratamiento, ya que la mayoría disminuyen de tamaño durante la menopausia. 3
• Solo 20-50% de mujeres con miomas desarrollan síntomas que requieren tratamiento. 4

Tratamiento Médico para Síntomas

Para Sangrado Uterino Anormal:

• Progestágenos, dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel, ácido tranexámico, AINEs o análogos de GnRH son opciones efectivas para controlar el sangrado menstrual abundante. 5
• Los moduladores selectivos del receptor de progesterona están aprobados para tratamiento de miomas. 5
• Los anticonceptivos combinados estrógeno-progestágeno NO están contraindicados en mujeres con miomas. 5
• Los análogos de GnRH o moduladores selectivos del receptor de progesterona son apropiados para alivio sintomático preoperatorio o en mujeres cercanas a la menopausia. 3

Tratamiento Quirúrgico

Cuando se Desea Preservar Fertilidad:

Miomectomía Histeroscópica:

• Indicada para miomas submucosos en pacientes que desean preservar el útero, especialmente cuando son menores de 4 cm. 2, 5
• Asociada con hospitalización más corta y retorno más rápido a actividades habituales comparado con miomectomía laparoscópica o abierta. 2
• La mejoría en calidad de vida es equivalente a otros abordajes quirúrgicos a los 2-3 meses. 2
• Riesgo importante: perforación uterina, sobrecarga de líquidos, necesidad de transfusión, lesión intestinal o vesical, y necesidad de reintervención. 2

Miomectomía Laparoscópica o Abierta:

• Indicada para miomas subserosos o intramurales cuando se desea preservar fertilidad. 2, 1
• La miomectomía abierta se prefiere sobre laparoscopia en pacientes con múltiples miomas o úteros muy grandes. 2
• La laparoscopia se asocia con estancias hospitalarias más cortas y retorno más rápido a actividades habituales. 2
• Riesgo crítico: desarrollo de adherencias postoperatorias que pueden reducir fertilidad posterior o causar obstrucción intestinal. 1
• La pérdida sanguínea intraoperatoria significativa es frecuente debido a la buena vascularización uterina. 1

Cuando NO se Desea Preservar Fertilidad:

Histerectomía:

• Es el tratamiento curativo definitivo cuando no se desea fertilidad futura y los síntomas son suficientemente graves, asociado con alta tasa de satisfacción del paciente. 1, 5
• Las vías vaginal o laparoscópica deben preferirse sobre laparotomía cuando sea posible. 5
• La histerectomía subtotal es una alternativa a la histerectomía total, con menor tasa de complicaciones por laparotomía. 5

Embolización de Arteria Uterina (EAU):

• Es una alternativa efectiva a la cirugía con baja morbilidad a largo plazo, con resultados equivalentes a miomectomía en mejoría sintomática a los 2 años. 1, 5
• Debe ofrecerse como alternativa validada a miomectomía e histerectomía en mujeres sintomáticas que no desean embarazo. 5
• En ensayos aleatorizados, la miomectomía mostró mejores puntajes de calidad de vida a 2 años comparado con EAU, aunque esta diferencia no fue significativa a los 4 años. 2

Ablación por Ultrasonido Focalizado Guiado por RM (MRgFUS):

• Es otra opción para casos seleccionados. 1, 3

Consideraciones Especiales sobre Fertilidad

• Los miomas intracavitarios y submucosos significativos están causalmente relacionados con infertilidad. 1
• La resección histeroscópica de miomas submucosos menores de 4 cm se recomienda cuando se desea embarazo, independientemente de si son sintomáticos. 5
• Los miomas intramurales tienen efecto negativo sobre fertilidad, pero tratarlos no mejora la fertilidad, por lo que la miomectomía está indicada solo para miomas sintomáticos. 5
• Los registros prospectivos grandes no muestran diferencia significativa en resultados de fertilidad entre miomectomía histeroscópica, laparoscópica y abierta. 2

Señales de Alarma

• El crecimiento rápido puede ocasionalmente indicar transformación maligna, aunque es raro (prevalencia de sarcoma en miomas de crecimiento rápido es 0.27%). 6, 7
• Sospechar degeneración de mioma si hay dolor severo de inicio súbito, fiebre, náusea y leucocitosis, requiriendo manejo de soporte con AINEs y observación. 6
• Toda lesión uterina nueva o en crecimiento después de la menopausia debe ser diagnosticada. 7

Errores Comunes a Evitar

• Evaluación inadecuada de miomas submucosos que pueden afectar fertilidad o causar sangrado uterino anormal. 1
• Evaluación incompleta del útero entero, particularmente en casos de múltiples miomas. 1
• Confiar únicamente en ecografía transvaginal para miomas grandes sin complementar con ecografía transabdominal. 1