Tratamiento de Miomas Uterinos
El tratamiento de los miomas uterinos debe basarse en la presencia de síntomas, el deseo de fertilidad futura, y las características específicas de los miomas (ubicación, tamaño y número), con la histerectomía como tratamiento curativo definitivo cuando no se desea fertilidad y la miomectomía cuando se desea preservar el útero. 1
Evaluación Diagnóstica Inicial
- La ecografía pélvica (transabdominal y transvaginal) con Doppler es el método diagnóstico de primera línea, con sensibilidad del 90-99% y especificidad del 98%. 1
- El examen físico debe incluir evaluación abdominal, especular y pélvica bimanual para caracterizar ubicación, forma y movilidad de los miomas. 2
- La resonancia magnética es superior a la ecografía para mapear miomas múltiples, proporcionando mejor delineación de ubicación, tamaño y número, además de diferenciarlos de adenomiosis. 1
- La sonohisterografía con infusión salina mejora la evaluación de miomas submucosos y muestra buena concordancia con histeroscopia diagnóstica. 1
Manejo Expectante
- Los miomas asintomáticos no requieren tratamiento, ya que la mayoría disminuyen de tamaño durante la menopausia. 3
- Solo 20-50% de mujeres con miomas desarrollan síntomas que requieren tratamiento. 4
Tratamiento Médico para Síntomas
Para Sangrado Uterino Anormal:
- Progestágenos, dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel, ácido tranexámico, AINEs o análogos de GnRH son opciones efectivas para controlar el sangrado menstrual abundante. 5
- Los moduladores selectivos del receptor de progesterona están aprobados para tratamiento de miomas. 5
- Los anticonceptivos combinados estrógeno-progestágeno NO están contraindicados en mujeres con miomas. 5
- Los análogos de GnRH o moduladores selectivos del receptor de progesterona son apropiados para alivio sintomático preoperatorio o en mujeres cercanas a la menopausia. 3
Tratamiento Quirúrgico
Cuando se Desea Preservar Fertilidad:
Miomas Submucosos:
- La miomectomía histeroscópica está indicada para miomas submucosos <4 cm, independientemente de si son sintomáticos, cuando se desea embarazo. 5
- La histeroscopia se asocia con hospitalización más corta y retorno más rápido a actividades habituales comparado con laparoscopia o cirugía abierta. 2
- Advertencia crítica: La tasa de aborto espontáneo después de miomectomía histeroscópica puede ser del 30-50%. 2
Miomas Intramurales o Subserosos:
- La miomectomía laparoscópica o abierta está indicada para miomas intramurales o subserosos sintomáticos. 2, 5
- La cirugía abierta se prefiere sobre laparoscopia cuando hay múltiples miomas o úteros muy grandes. 2
- Los miomas intramurales tienen efecto negativo en fertilidad, pero tratarlos NO mejora la fertilidad, por lo que la miomectomía solo está indicada si son sintomáticos. 5
- Riesgo importante: Desarrollo de adherencias postoperatorias que pueden reducir fertilidad posterior o causar obstrucción intestinal. 1
- Pérdida sanguínea intraoperatoria significativa es frecuente debido a la buena vascularización uterina. 1
Cuando NO se Desea Preservar Fertilidad:
Histerectomía:
- La histerectomía es el tratamiento curativo definitivo cuando no se desea fertilidad futura y los síntomas son suficientemente graves, con alta tasa de satisfacción del paciente. 1, 5
- Las vías vaginal o laparoscópica deben preferirse sobre laparotomía cuando sea posible. 5
- La histerectomía subtotal es alternativa válida a la total, con menor tasa de complicaciones por laparotomía (tasas iguales por laparoscopia). 5
Embolización de Arteria Uterina (EAU):
- La EAU es alternativa efectiva a la cirugía, con resultados equivalentes a miomectomía en mejora sintomática a los 2 años. 1
- Es opción para miomas sintomáticos en mujeres que no desean embarazo, y debe ofrecerse como alternativa validada a miomectomía e histerectomía. 5
- En ensayo aleatorizado, la miomectomía mostró mejores puntajes de calidad de vida a 2 años comparado con EAU, aunque esta diferencia desapareció a los 4 años. 2
Ablación por Ultrasonido Focalizado Guiado por RM (MRgFUS):
Ablación Endometrial:
- Las técnicas de segunda generación de ablación endometrial pueden usarse para tratar miomas submucosos en mujeres con paridad satisfecha. 5
- Advertencia crítica: La ablación endometrial se asocia con alto riesgo de complicaciones del embarazo. 2
Señales de Alarma
- El crecimiento rápido de miomas puede ocasionalmente indicar transformación maligna, aunque es raro (prevalencia de sarcoma en miomas de crecimiento rápido es 0.27%). 6, 7
- Sospecha degeneración de mioma si hay dolor súbito severo, fiebre, náusea y leucocitosis, requiriendo manejo de soporte con AINEs y observación. 6
- Toda lesión uterina nueva o en crecimiento después de la menopausia debe ser diagnosticada. 7
Errores Comunes a Evitar
- Evaluación inadecuada de miomas submucosos que pueden afectar fertilidad o causar sangrado uterino anormal. 1
- Evaluación incompleta del útero entero, particularmente con múltiples miomas. 1
- Confiar únicamente en ecografía transvaginal para miomas grandes sin complementar con ecografía transabdominal. 1