¿Por qué la bupivacaína provoca bloqueo sensitivo con mínimo bloqueo motor?
La bupivacaína en concentraciones bajas (0.0417-0.1%) produce predominantemente bloqueo sensitivo con mínimo bloqueo motor debido a su capacidad de bloquear selectivamente las fibras nerviosas pequeñas (fibras C y A-delta que transmiten dolor) a concentraciones que son insuficientes para bloquear completamente las fibras motoras más grandes (fibras A-alfa). 1
Mecanismo de Bloqueo Diferencial
La selectividad del bloqueo depende fundamentalmente de la concentración del anestésico local:
- Concentraciones bajas (0.0417-0.1% bupivacaína): Producen analgesia efectiva con preservación de la función motora, como se utiliza en analgesia epidural para trabajo de parto 1
- Concentraciones intermedias (0.25% bupivacaína): Generan bloqueo sensitivo completo con bloqueo motor variable pero manejable 2
- Concentraciones altas (0.5-0.75% bupivacaína): Producen bloqueo sensitivo y motor denso para anestesia quirúrgica 3
Evidencia Clínica del Bloqueo Diferencial
En Analgesia Intratecal para Trabajo de Parto
La administración intratecal de dosis bajas demuestra claramente este fenómeno:
- Dosis inicial: Bupivacaína 1.5-2.5 mg con fentanilo 5-20 µg produce analgesia efectiva sin bloqueo motor significativo 1
- Infusión de mantenimiento: Bupivacaína 0.0417-0.1% con fentanilo 2-2.5 µg/mL a 1-3 mL/hora mantiene analgesia preservando la capacidad de deambulación 1
- En un estudio con 10 mL de bupivacaína intratecal 0.1%, todas las pacientes desarrollaron bloqueo sensitivo T1-T2 en 10-15 minutos, pero no se reportó bloqueo motor 4
En Anestesia Epidural
Las guías pediátricas demuestran que tanto bupivacaína 0.25% como ropivacaína 0.2% proporcionan el mismo efecto analgésico con bloqueo motor mínimo cuando se usan en infusiones epidurales 4
Comparación con Otros Anestésicos Locales
Ropivacaína vs Bupivacaína
La investigación muestra diferencias importantes en el perfil motor:
- Duración del bloqueo sensitivo: Similar entre bupivacaína y ropivacaína en dosis equimolares 5
- Duración del bloqueo motor:
- Bupivacaína 0.5%: 12.94 horas
- Ropivacaína 0.5%: 8.29 horas
- Ropivacaína 0.75%: 7.89 horas 3
- La ropivacaína mostró incluso una relación inversa dosis-duración para el bloqueo motor, sugiriendo mayor selectividad sensitiva 5
Evidencia en Anestesia Espinal
Un estudio con bupivacaína hiperbárica demostró el efecto dosis-dependiente:
- 7.5 mg (1.5 mL): Bloqueo motor extenso (Bromage 2-3 en 70.5% de casos), duración 90 minutos 6
- 5 mg (1.0 mL): Bloqueo motor mínimo (Bromage 0-1 en 97.3% de casos), duración 0 minutos 6
- 4 mg (0.8 mL): Bloqueo motor mínimo (Bromage 0-1 en 92.1% de casos), duración 0 minutos 6
Implicaciones Clínicas y Monitoreo
Evaluación del Bloqueo Motor
La elevación de la pierna recta es el método de tamizaje recomendado para monitorear el bloqueo motor durante analgesia neuroaxial 2:
- Evaluar a las 4 horas de la última dosis epidural de anestésico local
- Alertar al anestesiólogo si la paciente no puede realizar elevación de pierna recta 2
Consideraciones de Seguridad
- Con concentraciones de 0.25% bupivacaína, se espera algún grado de bloqueo motor como indicador de colocación y función adecuada del bloqueo 2
- La recuperación del bloqueo epidural con bupivacaína típicamente toma 3-5 horas, aunque puede ser altamente variable 2
- Los bloqueos prolongados inesperados pueden ocurrir raramente (hasta 24-48 horas) sin explicación aparente 2
Advertencias Importantes
- Evitar la deambulación con catéteres intratecales incluso con bloqueo motor mínimo 4
- Si hay bloqueo motor denso, proporcionar asistencia con cambios posturales regulares para prevenir lesiones por presión 4
- Verificar bloqueo sensitivo y motor cada hora durante analgesia intratecal 4
Principio Farmacológico Fundamental
El bloqueo diferencial ocurre porque:
- Las fibras nerviosas pequeñas (fibras C no mielinizadas y fibras A-delta finamente mielinizadas) que transmiten dolor y temperatura son más susceptibles al bloqueo por anestésicos locales
- Las fibras motoras grandes (fibras A-alfa gruesas y mielinizadas) requieren concentraciones más altas de anestésico local para lograr bloqueo completo
- La bupivacaína en concentraciones bajas alcanza el umbral necesario para bloquear transmisión nociceptiva sin alcanzar la concentración requerida para bloqueo motor completo 1, 5
Esta selectividad permite la "epidural ambulatoria" y técnicas de analgesia que preservan la función motora mientras proporcionan alivio efectivo del dolor 1