Manejo del Envenenamiento por Raticida
El manejo del envenenamiento por raticida requiere contacto inmediato con el Centro de Control de Envenenamientos mientras se inicia el tratamiento, con enfoque específico según el tipo de raticida: anticoagulantes (superwarfarinas) requieren vitamina K1 en dosis altas y prolongadas, mientras que carbamatos requieren atropina para toxicidad colinérgica. 1
Acciones Inmediatas
Contactar al Centro de Control de Envenenamientos inmediatamente (1-800-222-1222 en EE.UU.) mientras se inicia el tratamiento, ya que la orientación experta puede dirigir el manejo específico según el tipo de raticida 1, 2
Activar servicios médicos de emergencia si el paciente presenta signos de condiciones potencialmente mortales, incluyendo alteración del estado mental, convulsiones, dificultad respiratoria o sangrado activo 1
Remover toda la ropa y joyas contaminadas para prevenir exposición continua, teniendo cuidado de evitar auto-contaminación 1, 2
No administrar nada por vía oral (incluyendo agua, leche o intentos de dilución) a menos que sea específicamente indicado por el centro de control de envenenamientos, ya que esto puede causar emesis y aspiración sin beneficio clínico comprobado 1, 3
Manejo Específico por Tipo de Raticida
Raticidas Anticoagulantes (Superwarfarinas: Brodifacoum, Bromadiolona)
Este es el tipo más común de envenenamiento por raticida y requiere un enfoque específico diferente al manejo de warfarina terapéutica.
Evaluación Inicial
Medir el INR a las 36-48 horas post-exposición en todos los casos excepto en niños pequeños con exposiciones accidentales mínimas, donde el monitoreo rutinario del INR es innecesario 4
Si el INR es normal a las 36-48 horas, incluso con formulaciones de acción prolongada, no se requiere acción adicional 4
Los signos clínicos de sangrado pueden retrasarse días, semanas o incluso meses después de la ingestión de grandes cantidades debido a las vidas medias extremadamente largas (brodifacoum: fase de eliminación lenta de 24 días) 5, 4
Manejo del Sangrado Activo
Para sangrado activo con coagulopatía, el tratamiento requiere reversión inmediata con productos hemostáticos ADEMÁS de vitamina K1:
Concentrado de complejo protrombínico (PCC) 50 unidades/kg como primera línea para reversión rápida, ya que contiene los factores II, VII, IX y X 6, 4
Factor VII activado recombinante 1.2-4.8 mg como alternativa si PCC no está disponible 4
Plasma fresco congelado 15 mL/kg (solo si no hay concentrado disponible) 4
Fitomenadiona (Vitamina K1) 10 mg IV (100 mcg/kg para niños) debe administrarse simultáneamente 4
Manejo de Coagulopatía Sin Sangrado Activo
Si INR < 4.0: no se requiere tratamiento, solo monitoreo 4
Si INR ≥ 4.0: administrar fitomenadiona 10 mg IV 4
Terapia de Mantenimiento con Vitamina K1
La característica distintiva del envenenamiento por superwarfarinas es la necesidad de dosis extremadamente altas y tratamiento prolongado:
Fase aguda: Vitamina K1 IV en exceso de 50-100 mg frecuentemente requerida para síntomas hemorrágicos agudos 7
Mantenimiento crónico: 100 mg VO de vitamina K1 diariamente es la dosis más frecuentemente utilizada para suprimir la coagulopatía 7
Duración del tratamiento: promedio de 168 días (aproximadamente 5-6 meses), con algunos casos requiriendo tratamiento por varios meses 7
Monitoreo: INR debe medirse regularmente debido al fenómeno de coagulopatía de rebote y sangrado después del tratamiento inicial 7
Niveles plasmáticos de bromadiolona < 10 ng/mL se asocian con perfil de coagulación consistentemente normal sin terapia con vitamina K1 5
Terapia Adyuvante
- Fenobarbital ha sido utilizado para acelerar el metabolismo de superwarfarinas en casos refractarios 7
Raticidas Carbamatos (Aldicarb)
Los carbamatos causan toxicidad colinérgica, un síndrome completamente diferente que requiere manejo específico:
Reconocer el toxidrome colinérgico: salivación excesiva, lagrimeo, broncoespasmo, bradicardia, miosis, diaforesis 1
Atropina para bradicardia severa: dosis inicial 0.5-1.0 mg cada 3-5 minutos hasta 3 mg en adultos; 0.02 mg/kg en niños 8, 1
Titular atropina hasta reversión de bronorrea, broncoespasmo, bradicardia e hipotensión 8
Manejo de Complicaciones Potencialmente Mortales
Hemorragia Cerebral
La hemorragia intracraneal es la causa más común de muerte en envenenamiento por anticoagulantes 7
Los pacientes pueden presentar mareos, cefalea y debilidad de extremidades; estos síntomas inespecíficos pueden llevar a diagnóstico tardío 9
TC de cráneo o RM debe realizarse tempranamente cuando hay síntomas neurológicos con coagulopatía 9
Tratamiento: infusión de vitamina K1, agentes deshidratantes para reducir presión intracraneal, corrección de desequilibrios ácido-base y electrolíticos 9
Paro Cardiorrespiratorio
Implementar medidas de soporte vital inmediato incluyendo RCP según protocolos de la American Heart Association 1
Tratar hipotensión y arritmias según protocolos ACLS estándar 2
Convulsiones o Agitación Severa
- Benzodiazepinas (diazepam como primera línea o midazolam) para convulsiones o agitación severa 2
Dificultad Respiratoria
- Intubación endotraqueal temprana si se desarrolla dificultad respiratoria, depresión de conciencia o inestabilidad hemodinámica 2
Errores Críticos a Evitar
No retrasar la activación de servicios médicos de emergencia para intentar intervenciones caseras 1
No usar dosis estándar de vitamina K1 como en reversión de warfarina terapéutica; las superwarfarinas requieren dosis 10-20 veces mayores 7
No suspender vitamina K1 prematuramente basándose en normalización inicial del INR; la coagulopatía de rebote es característica y puede ocurrir semanas después 7
No olvidar que la hemorragia puede presentarse días a meses después de la exposición, incluso con INR inicialmente normal 4, 7
No confundir carbamatos con anticoagulantes: requieren tratamientos completamente diferentes (atropina vs vitamina K1) 1
No retrasar el tratamiento mientras se espera confirmación del tipo específico de raticida; el tratamiento debe basarse en la presentación clínica 2
No olvidar la protección del personal de salud durante la descontaminación, ya que la exposición secundaria es un riesgo real 2
Consideraciones Especiales
Exposiciones Pediátricas
La mayoría de las exposiciones (casi 90%) ocurren en niños y son generalmente no intencionales con cantidades pequeñas ingeridas 7
En niños pequeños con exposiciones accidentales mínimas, el monitoreo rutinario del INR es innecesario 4