What is the treatment for a patient with acute pancreatitis, possibly with a history of gallstones?

Terapi Pankreatitis Akut

Untuk pankreatitis akut dengan riwayat batu empedu, berikan resusitasi cairan terarah dengan larutan Ringer laktat, mulai pemberian makan oral dalam 24 jam, hindari antibiotik profilaksis, lakukan ERCP hanya jika ada kolangitis, dan jadwalkan kolesistektomi laparoskopi selama rawat inap yang sama. 1

Resusitasi Cairan dan Perawatan Suportif Awal

Jenis dan Volume Cairan

• Gunakan larutan Ringer laktat sebagai cairan pilihan karena terbukti superior dalam mengurangi SIRS dalam 24 jam pertama dibandingkan normal saline 1, 2
• Hindari resusitasi cairan agresif bervolume tinggi karena meta-analisis terbaru menunjukkan peningkatan mortalitas (RR 2.40) dibandingkan strategi cairan moderat 3, 1
• Lakukan resusitasi cairan terarah (goal-directed) dengan monitoring hematokrit, BUN, kreatinin, dan laktat untuk menilai kecukupan resusitasi 1
• Jangan gunakan cairan hydroxyethyl starch (HES) karena meningkatkan risiko kegagalan multiorgan tanpa manfaat mortalitas 1

Monitoring dan Penilaian Keparahan

• Nilai keparahan dalam 24-48 jam pertama menggunakan kesan klinis, skor APACHE II, C-reactive protein, dan adanya obesitas 1, 4
• Pankreatitis berat didefinisikan sebagai kegagalan organ persisten lebih dari 48 jam 1, 4
• Pasien dengan penyakit berat memerlukan rawat ICU atau intermediate care dengan monitoring penuh termasuk CVP, analisis gas darah, tanda vital per jam, saturasi oksigen, dan output urin 4

Nutrisi Dini

Pemberian Makan Oral

• Mulai pemberian makan oral dalam 24 jam sesuai toleransi, bukan puasa (NPO), karena mengurangi kebutuhan intervensi untuk nekrosis sebesar 2.5 kali lipat 5, 1
• Pemberian makan dini melindungi barier mukosa usus terhadap translokasi bakteri 1
• Diet rendah lemak, lemak normal, dan konsistensi padat semuanya telah berhasil digunakan 1

Nutrisi Enteral vs Parenteral

• Jika pasien tidak toleran terhadap makan oral, gunakan nutrisi enteral (melalui NGT atau nasoenteral) daripada nutrisi parenteral (TPN) untuk mencegah komplikasi infeksi 5, 4
• Nutrisi enteral lebih disukai karena melindungi barier mukosa usus 4

Pemeriksaan Diagnostik Saat Masuk

• Periksa lipase serum, fungsi hati, trigliserida, dan kalsium segera saat masuk 1, 4
• Lakukan ultrasonografi abdomen segera untuk mengidentifikasi batu empedu dan menilai batu duktus biliaris komunis 1, 4
• Lipase lebih disukai daripada amilase untuk diagnosis jika tersedia 4
• Elevasi dini aminotransferase serum atau bilirubin sangat menunjukkan etiologi batu empedu 4

Strategi ERCP: Keputusan Timing Kritis

Indikasi ERCP Urgent

• ERCP urgent dengan sfingterotomi wajib dilakukan segera (dalam 24-72 jam) HANYA jika ada kolangitis bersamaan, ditandai dengan demam, rigors, kultur darah positif, dan fungsi hati yang memburuk 1, 4
• Semua ERCP harus dilakukan dengan cover antibiotik 4
• Sfingterotomi endoskopik atau drainase duktus dengan stenting diperlukan untuk memastikan relief obstruksi bilier 4

Hindari ERCP Rutin

• Hindari ERCP urgent rutin untuk pankreatitis bilier akut tanpa kolangitis karena tidak mengurangi mortalitas, kegagalan organ, atau nekrosis terinfeksi 1, 4
• Menunda ERCP pada pasien dengan kolangitis meningkatkan morbiditas dan mortalitas 4

Strategi Antibiotik

• Jangan gunakan antibiotik profilaksis secara rutin, baik pada pankreatitis ringan maupun berat, karena uji klinis berkualitas tinggi terbaru menunjukkan tidak ada pengurangan nekrosis pankreas terinfeksi (OR 0.81) atau mortalitas (OR 0.85) 5, 1, 4
• Cadangkan antibiotik hanya untuk infeksi terdokumentasi seperti kolangitis, pneumonia, infeksi saluran kemih, atau sepsis terkait kateter 1, 4
• Pada pasien dengan nekrosis substansial (≥30% kelenjar nekrotik pada CT), profilaksis antibiotik dapat dipertimbangkan dan dilanjutkan tidak lebih dari 14 hari 4

Manajemen Definitif: Timing Kolesistektomi

Timing Optimal

• Lakukan kolesistektomi laparoskopi selama rawat inap yang sama, idealnya dalam 2 minggu dan tidak lebih dari 4 minggu, rekomendasi kuat dengan bukti kualitas sedang 5, 1, 4
• Menunda kolesistektomi lebih dari 2-4 minggu secara signifikan meningkatkan risiko kejadian bilier berulang, termasuk pankreatitis berulang yang berpotensi fatal 1, 4

Penilaian Preoperatif

• Penilaian preoperatif harus mencakup biokimia hati dan pemeriksaan ultrasonografi duktus biliaris komunis 4
• Untuk pasien yang tidak fit untuk operasi, ERCP dengan sfingterotomi saja memberikan terapi jangka panjang yang adekuat, meskipun dengan risiko sedikit lebih tinggi untuk komplikasi bilier selama follow-up 4

Pencitraan untuk Kasus Berat

• Lakukan CT dinamik dengan kontras pada 3-10 hari untuk menilai nekrosis pada pasien dengan penyakit berat yang diprediksi atau aktual 1, 4
• CT tidak diperlukan pada awal untuk kasus ringan 4
• Pasien dengan koleksi cairan peripankreas harus difollow dengan CT serial 6

Manajemen Nekrosis Pankreas

• Nekrosis steril biasanya tidak memerlukan terapi dan dapat dimonitor ketat kecuali status klinis pasien memburuk 4, 6
• Pasien dengan nekrosis terinfeksi memerlukan intervensi untuk debridemen lengkap semua kavitas yang mengandung material nekrotik 4, 6
• Pembedahan tidak memiliki peran pada pankreatitis akut ringan atau pada pankreatitis berat dengan nekrosis steril 4

Perangkap Umum yang Harus Dihindari

• Jangan pernah menunda ERCP pada pasien dengan kolangitis karena ini meningkatkan morbiditas dan mortalitas 4
• Jangan pernah menunda kolesistektomi lebih dari 2-4 minggu pada pasien yang fit untuk operasi karena ini secara signifikan meningkatkan kejadian bilier berulang 4
• Hindari resusitasi cairan terlalu agresif karena bukti terbaru menunjukkan peningkatan mortalitas dengan strategi volume tinggi 1, 3
• Jangan menggunakan antibiotik profilaksis rutin karena tidak terbukti bermanfaat dan dapat menyebabkan resistensi 1