What is the best approach to treat a patient with post-traumatic insomnia (PTI)?

Traitement de l'Insomnie Post-Traumatique

La thérapie cognitivo-comportementale pour l'insomnie (TCC-I) doit être le traitement de première ligne pour tous les patients souffrant d'insomnie post-traumatique, avant toute intervention pharmacologique. 1

Approche Thérapeutique Structurée

Première Ligne : Intervention Non-Pharmacologique

La TCC-I représente le traitement de choix avec une efficacité supérieure à long terme par rapport aux médicaments, avec des bénéfices durables après l'arrêt du traitement. 1 Cette recommandation est basée sur des lignes directrices de l'American Academy of Sleep Medicine de 2021, qui accordent une recommandation forte uniquement à la TCC-I pour l'insomnie chronique. 1

Les composantes essentielles de la TCC-I incluent : 1, 2

• Thérapie de restriction du sommeil : limitation du temps au lit pour consolider le sommeil
• Contrôle des stimuli : association du lit uniquement avec le sommeil
• Restructuration cognitive : modification des pensées dysfonctionnelles concernant le sommeil
• Techniques de relaxation : relaxation musculaire progressive, imagerie guidée

La TCC-I peut être administrée en personne (individuel ou groupe), par téléphone, via des modules en ligne, ou par des livres d'auto-assistance—tous démontrant une efficacité. 1, 2

Traitement Spécifique des Cauchemars Post-Traumatiques

Pour les cauchemars associés au TSPT, la thérapie de répétition d'images (IRT) est le seul traitement recommandé avec le niveau de preuve le plus élevé. 1 L'IRT consiste à :

• Rappeler le cauchemar et l'écrire
• Modifier le thème, le scénario ou la fin vers quelque chose de plus positif
• Répéter mentalement le nouveau scénario 10-20 minutes par jour pendant l'éveil 1

D'autres thérapies peuvent être utilisées pour les cauchemars liés au TSPT : 1

• TCC-I spécifique pour l'insomnie
• Thérapie EMDR (désensibilisation et retraitement par mouvements oculaires)
• Thérapie d'exposition, relaxation et rescénarisation (ERRT)

Pharmacothérapie : Uniquement en Complément

Les médicaments ne doivent être envisagés que si la TCC-I est insuffisante, non disponible, ou comme adjuvant temporaire—jamais en remplacement. 3, 4, 2

Options Pharmacologiques de Première Ligne (si nécessaire) :

Pour l'insomnie d'endormissement : 3

• Zolpidem 10 mg (5 mg chez les personnes âgées)
• Zaleplon 10 mg
• Ramelteon 8 mg (pas de risque de dépendance)

Pour l'insomnie de maintien du sommeil : 3, 2

• Eszopiclone 2-3 mg (approuvé pour usage à long terme)
• Doxépine à faible dose 3-6 mg (réduction de 22-23 minutes du réveil après endormissement)
• Suvorexant 10-20 mg (antagoniste des récepteurs de l'orexine)

Traitement des Cauchemars : Considérations Pharmacologiques

La prazosine n'est plus recommandée comme traitement de première ligne pour les cauchemars liés au TSPT suite à une étude récente du New England Journal of Medicine qui a conduit l'American Academy of Sleep Medicine à rétrograder cette recommandation. 5 Cependant, elle peut encore être considérée en l'absence d'alternatives appropriées. 1, 5

Les options pharmacologiques qui peuvent être utilisées pour les cauchemars liés au TSPT incluent : 1

• Antipsychotiques atypiques (olanzapine, rispéridone, aripiprazole) en traitement adjuvant
• Gabapentine
• Trazodone
• Topiramate

Médicaments explicitement NON recommandés : 1

• Clonazépam (inefficace selon une étude contrôlée)
• Venlafaxine (aucune différence versus placebo pour les cauchemars)
• Benzodiazépines traditionnelles (risque élevé de dépendance, troubles cognitifs)

Algorithme de Traitement Séquentiel

1. Initier la TCC-I immédiatement pour tous les patients 1, 2

   • Durée : généralement 4-8 séances
   • Ajouter l'IRT spécifiquement pour les cauchemars 1

2. Si la TCC-I seule est insuffisante après 4-6 semaines : 3, 4

   • Ajouter (ne pas remplacer) un agent pharmacologique de première ligne
   • Choisir selon le pattern : endormissement vs maintien du sommeil
   • Utiliser la dose minimale efficace pour la durée la plus courte possible

3. Si le premier médicament échoue : 4

   • Passer à une classe alternative (ex : d'un BzRA à un antagoniste de l'orexine)
   • Ne jamais combiner plusieurs sédatifs simultanément (risque accru de chutes, troubles cognitifs, comportements complexes pendant le sommeil) 4

4. Avant d'escalader la pharmacothérapie : 4

   • Optimiser les composantes comportementales de la TCC-I
   • Évaluer les troubles du sommeil sous-jacents (apnée du sommeil, syndrome des jambes sans repos)
   • Réévaluer l'adhésion au traitement comportemental

Considérations Critiques de Sécurité

Médicaments à éviter absolument : 3, 4, 2

• Antihistaminiques en vente libre (diphenhydramine) : manque de données d'efficacité, sédation diurne, risque de delirium chez les personnes âgées
• Benzodiazépines traditionnelles : risque élevé de dépendance, troubles cognitifs, chutes
• Antipsychotiques en première ligne : effets métaboliques problématiques
• Suppléments à base de plantes : données d'efficacité insuffisantes

Populations spéciales : 3, 2

• Personnes âgées : doses réduites obligatoires (zolpidem maximum 5 mg), risque accru de chutes et troubles cognitifs
• Antécédents de toxicomanie : éviter les benzodiazépines, privilégier ramelteon ou suvorexant

Pièges Courants à Éviter

1. Ne pas initier la TCC-I avant ou parallèlement à la pharmacothérapie : les interventions comportementales offrent des effets plus durables que les médicaments seuls 4, 2

2. Combiner plusieurs sédatifs-hypnotiques simultanément : augmente significativement le risque de chutes, troubles cognitifs et comportements complexes pendant le sommeil 4

3. Poursuivre la pharmacothérapie à long terme sans réévaluation périodique : les médicaments pour l'insomnie sont destinés à un usage à court terme selon l'étiquetage FDA 3, 2

4. Utiliser des doses appropriées pour les jeunes adultes chez les personnes âgées : nécessite un ajustement posologique (ex : zolpidem maximum 5 mg) 3

5. Négliger l'évaluation des troubles du sommeil sous-jacents : l'apnée du sommeil, le syndrome des jambes sans repos et les troubles du rythme circadien doivent être exclus si l'insomnie persiste au-delà de 7-10 jours de traitement 4

Surveillance et Suivi

Réévaluer après 1-2 semaines de traitement : 2

• Efficacité sur la latence d'endormissement, le maintien du sommeil et le fonctionnement diurne
• Effets indésirables : sédation matinale, troubles cognitifs, comportements complexes pendant le sommeil
• Nécessité de poursuivre ou d'ajuster le traitement

Éducation du patient obligatoire : 3

• Objectifs du traitement et attentes réalistes
• Préoccupations de sécurité et effets secondaires potentiels
• Importance des interventions comportementales
• Risques de conduite automobile et d'activités dangereuses