Traitement de la Névralgie Postherpétique
Pour la névralgie postherpétique établie, la gabapentine constitue le traitement oral de première ligne, avec un schéma de titration rapide (300 mg jour 1,600 mg jour 2,900 mg jour 3, puis augmentation jusqu'à 1800-3600 mg/jour), tandis que les patchs de lidocaïne topique 5% représentent l'option topique de première ligne avec une efficacité excellente (NNT = 2) et une absorption systémique minimale. 1
Traitements de Première Ligne
Options Orales
La gabapentine doit être titrée rapidement : 300 mg le jour 1,600 mg le jour 2,900 mg le jour 3, puis augmentation jusqu'à 1800-3600 mg/jour selon la réponse clinique, sans bénéfice supplémentaire démontré au-delà de 1800 mg/jour 1
Les antidépresseurs tricycliques présentent une efficacité excellente (NNT = 2,64), avec la nortriptyline préférée à l'amitriptyline en raison d'une meilleure tolérabilité tout en conservant le même bénéfice analgésique 1
Options Topiques
Les patchs de lidocaïne 5% offrent une efficacité excellente (NNT = 2) avec une absorption systémique minimale, ce qui les rend particulièrement adaptés aux patients âgés ou présentant des comorbidités 1, 2
La capsaïcine est disponible sous forme de patch à 8% ou de crème, pouvant procurer un soulagement pendant au moins 12 semaines 1
- Pour le patch à 8% : application de 30-60 minutes sous supervision médicale, avec prétraitement obligatoire par lidocaïne topique 4% pendant 60 minutes pour réduire l'inconfort 1, 3
- Pour la crème à faible concentration (0,075%) : application 3-4 fois par jour pendant 6 semaines 3
- Les effets secondaires incluent érythème et douleur au site d'application, atténués par le prétraitement à la lidocaïne 1
Traitements de Deuxième Ligne
La prégabaline doit être envisagée si la réponse à la gabapentine est inadéquate (NNT = 4,93), avec une dose efficace typique de 150-600 mg/jour en deux prises divisées 1
Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN) peuvent être considérés en cas de réponse inadéquate à la gabapentine 1
Les opioïdes (oxycodone, morphine à libération prolongée, méthadone) montrent une efficacité (NNT = 2,67) mais ne doivent pas être utilisés en première ligne en raison des risques de pronociception, troubles cognitifs, dépression respiratoire, changements endocriniens/immunologiques, et potentiel d'abus et de dépendance 1
Le tramadol présente une efficacité avec un NNT de 4,76 1
Thérapie Combinée
- L'association morphine-gabapentine peut être plus efficace lorsque les agents uniques procurent un soulagement inadéquat, permettant des doses plus faibles de chaque médicament tout en fournissant des effets additifs 1
Considérations Spéciales pour les Patients Âgés
- Commencer avec des doses plus faibles et titrer plus lentement 1
- Les traitements topiques sont particulièrement précieux en raison des effets systémiques minimaux 1
- Surveiller la somnolence, les étourdissements et la confusion mentale avec les gabapentinoïdes 1
Pièges Courants à Éviter
La lamotrigine n'est pas recommandée pour la névralgie postherpétique en raison du manque de preuves convaincantes d'efficacité et du risque d'éruption cutanée associée 1
Ne pas sauter le prétraitement à la lidocaïne lors de l'application du patch de capsaïcine à 8% - c'est l'étape la plus critique pour la tolérabilité 3
Éviter une gestion inadéquate de la douleur pendant l'application de capsaïcine - les patients peuvent nécessiter des analgésiques supplémentaires pendant et jusqu'à 7 jours après l'application 3
Approches Non Pharmacologiques
- La thérapie cognitivo-comportementale, l'hypnose, et la thérapie physique et professionnelle peuvent être bénéfiques 1
Note sur la Prévention
Il est important de distinguer le traitement de la névralgie postherpétique établie du traitement du zona aigu. Pour le zona aigu (dans les 72 heures suivant l'apparition de l'éruption), les antiviraux comme le famciclovir (500 mg trois fois par jour pendant 7 jours) peuvent réduire la durée de la névralgie postherpétique d'environ 2 mois 4, 5. Cependant, une fois la névralgie postherpétique établie (douleur persistant 1-3 mois après l'éruption), les antiviraux ne sont plus efficaces et le traitement se concentre sur les analgésiques spécifiques décrits ci-dessus 6, 7.