Are thalamic gating changes and dysautonomia completely reversible in a patient with a long history of benzodiazepine and pregabalin use, impaired renal function, and current fluvoxamine treatment, even after years of symptoms?

Reversibilidade das Alterações do Gating Talâmico e Disautonomia em Uso Crônico de Benzodiazepínicos e Pregabalina

Resposta Direta sobre Reversibilidade

A descontinuação gradual de benzodiazepínicos e pregabalina pode resultar em melhora significativa dos sintomas neurológicos e autonômicos, mas a recuperação completa não é garantida após anos de uso, especialmente em pacientes idosos com função renal comprometida. 1

A evidência disponível indica que:

• A retirada de benzodiazepínicos é possível mesmo após uso prolongado, mas requer redução gradual cuidadosa ao longo de semanas a meses para minimizar sintomas de abstinência 1
• Os sintomas de abstinência podem incluir ansiedade, tremores, alterações cognitivas e sintomas autonômicos, que geralmente melhoram após a descontinuação completa 1
• A pregabalina pode causar encefalopatia mioclônica e alterações neurológicas mesmo em níveis terapêuticos, especialmente em pacientes com insuficiência renal 2

Fatores que Afetam a Recuperação

Função Renal Comprometida

• Pacientes com função renal prejudicada têm risco aumentado de eventos adversos graves com pregabalina, incluindo encefalopatia e mioclonia, que podem persistir mesmo após a descontinuação 2, 3
• A meia-vida de eliminação da pregabalina pode ser prolongada em insuficiência renal aguda (11,5 horas no caso relatado versus 6 horas normal), aumentando o risco de acúmulo e toxicidade 2
• A prescrição de pregabalina deve ser manejada com cautela especial em pacientes idosos com comprometimento renal, onde o risco de deterioração da função renal é maior 3

Duração do Uso

• Aproximadamente 50% dos pacientes que receberam prescrições de benzodiazepínicos ou pregabalina em março de 2018 na Inglaterra haviam sido tratados continuamente por pelo menos 12 meses, uma prática não recomendada pelas diretrizes clínicas 4
• O uso prolongado de benzodiazepínicos está associado a dependência psicológica e fisiológica, tornando a descontinuação mais difícil 1
• Não há dados definitivos sobre a reversibilidade completa das alterações neurológicas após anos de uso, mas estudos mostram que a descontinuação pode melhorar sintomas 1

Protocolo de Descontinuação Segura

Para Benzodiazepínicos

• Redução gradual de 25% da dose a cada 1-2 semanas é recomendada, com monitoramento próximo para recorrência de sintomas 5
• Intervenções farmacológicas adjuvantes podem facilitar a descontinuação: valproato mostrou benefício potencial (RR 2,55, IC 95% 1,08-6,03) e antidepressivos tricíclicos (RR 2,20, IC 95% 1,27-3,82) 1
• Pregabalina pode reduzir sintomas de abstinência de benzodiazepínicos (diferença média -3,10 pontos, IC 95% -3,51 a -2,69), mas deve ser usada com extrema cautela em pacientes com função renal comprometida 1, 2

Para Pregabalina

• A descontinuação abrupta deve ser evitada para prevenir sintomas de abstinência e possível crise neurológica 5
• Redução gradual ao longo de pelo menos 1 mês é recomendada, com monitoramento de sintomas de abstinência 5
• Em pacientes com insuficiência renal, a recuperação da função renal pode melhorar os sintomas neurológicos - em um caso relatado, o mioclonia resolveu em 24 horas e a consciência normalizou em 48 horas após cuidados de suporte 2

Probabilidade de Recuperação

Evidências de Melhora

• Estudos mostram que sintomas de abstinência geralmente melhoram após a descontinuação completa, mas o tempo de recuperação varia 1
• A encefalopatia mioclônica induzida por pregabalina pode resolver rapidamente (24-48 horas) após a descontinuação, mesmo sem evidência de acúmulo do fármaco 2
• A recuperação da função renal está associada à melhora dos sintomas neurológicos em pacientes com toxicidade por pregabalina 2

Limitações e Incertezas

• Não há estudos de longo prazo avaliando especificamente a reversibilidade das alterações do gating talâmico após descontinuação de benzodiazepínicos ou pregabalina 1
• A qualidade da evidência disponível é baixa ou muito baixa para a maioria das intervenções de descontinuação, tornando difícil tirar conclusões firmes 1
• Pacientes idosos com uso prolongado podem ter recuperação incompleta devido a alterações neurológicas potencialmente permanentes 4, 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca descontinuar abruptamente benzodiazepínicos ou pregabalina, pois isso pode precipitar discinesias de abstinência, crise parkinsoniana ou síndrome neuroléptica maligna 5
• Evitar o uso de múltiplos psicotrópicos simultaneamente, pois isso aumenta o risco de efeitos adversos sem benefício aditivo demonstrado 6
• Não subestimar o risco de toxicidade por pregabalina em pacientes com função renal comprometida, mesmo em níveis terapêuticos 2
• Monitorar cuidadosamente a função renal durante o uso de pregabalina, especialmente em pacientes idosos ou com fatores de risco para deterioração renal 3

Considerações Especiais com Fluvoxamina

• A fluvoxamina não interage com o sistema enzimático CYP450 da pregabalina, mas pode afetar o metabolismo de benzodiazepínicos 3
• A combinação de múltiplos agentes neuroativos aumenta o risco de encefalopatia tóxico-metabólica, especialmente em pacientes com função renal comprometida 7