Is there a benefit to using fibrinolytics (tissue plasminogen activators) outside of the recommended time frame in a patient with acute ischemic stroke?

Beneficio de Fibrinolíticos Fuera del Rango de Tiempo en ACV Isquémico

No se recomienda administrar fibrinolíticos más allá de 4.5 horas del inicio de los síntomas en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, ya que el riesgo supera el beneficio. 1, 2

Ventanas de Tiempo y Evidencia

0-3 Horas: Máximo Beneficio

• La administración de rtPA intravenoso (0.9 mg/kg, máximo 90 mg) dentro de las primeras 3 horas tiene la evidencia más sólida (Clase I, Nivel de Evidencia A), con un beneficio absoluto de 154 eventos favorables adicionales por cada 1,000 pacientes tratados 1, 2
• Los pacientes tratados en esta ventana tienen al menos 30% más probabilidad de tener discapacidad mínima o nula a los 3 meses 1, 3
• El odds ratio para resultado favorable es 2.81 (IC 95%, 1.75-4.50) cuando el tratamiento se inicia dentro de 1.5 horas del inicio de síntomas 1

3-4.5 Horas: Beneficio Moderado

• El rtPA intravenoso puede administrarse en esta ventana (Clase I, Nivel de Evidencia B), pero con criterios de exclusión adicionales: pacientes >80 años, uso de anticoagulantes orales independientemente del INR, NIHSS >25, evidencia de infarto que involucra más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media, o historia combinada de ACV previo y diabetes mellitus 1
• El beneficio es menor que en la ventana de 0-3 horas, con un odds ratio de 1.40 (IC 95%, 1.05-1.85) para resultados favorables 1
• El análisis agrupado muestra 69 eventos favorables adicionales por cada 1,000 pacientes tratados 2

4.5-6 Horas: Sin Beneficio Demostrado

• La terapia fibrinolítica en la ventana de 4.5 a 6 horas NO está recomendada (Clase III, Grado 1B) 1, 2
• El análisis agrupado de múltiples ensayos mostró un odds ratio no significativo de 1.15 (IC 95%, 0.90-1.47) para resultados excelentes 1
• En esta ventana, la fibrinólisis aumentó tanto la hemorragia parenquimatosa radiológica (6.9% vs 1.0%) como la mortalidad (15% vs 10%) 1

Más de 6 Horas: Contraindicado

• Los ensayos LATE y EMERAS demostraron que la terapia fibrinolítica generalmente no está recomendada para pacientes que se presentan entre 12 y 24 horas después del inicio de síntomas, a menos que haya dolor isquémico continuo con elevación persistente del segmento ST (Clase IIb, Nivel de Evidencia B) 1
• La terapia fibrinolítica NO debe administrarse (Clase III, Nivel de Evidencia B) a pacientes que se presentan más de 24 horas después del inicio de síntomas 1

Alternativas Fuera de Ventana Estándar

Terapia Intraarterial (0-6 Horas)

• Para pacientes con oclusiones de arterias cerebrales proximales que no cumplen criterios de elegibilidad para rtPA intravenoso, se puede considerar rtPA intraarterial iniciado dentro de 6 horas del inicio de síntomas (Clase IIa, Nivel de Evidencia C) 1, 2
• Esta opción requiere centros especializados con acceso rápido a angiografía cerebral e intervencionistas calificados 1

Trombectomía Mecánica

• La trombectomía mecánica generalmente no está recomendada como tratamiento estándar (Grado 2C), aunque pacientes cuidadosamente seleccionados que valoran los beneficios inciertos más que los riesgos asociados pueden elegir esta intervención 1, 2
• Los dispositivos de recuperación de stent como Solitaire FR y Trevo son generalmente preferidos sobre dispositivos de recuperación de espiral como Merci (Clase I, Nivel de Evidencia A) 1

Riesgos Críticos Fuera de Ventana

Hemorragia Intracraneal

• El riesgo de hemorragia intracraneal sintomática aumenta significativamente con el tiempo: 6.4% dentro de 3 horas vs tasas más altas en ventanas extendidas 3
• En la ventana de 3-4.5 horas, las tasas de hematoma parenquimatoso radiológico fueron 5.9% vs 1.7% en placebo, pero la mortalidad no aumentó (13% vs 12%) 1

Mortalidad

• La mortalidad aumenta cuando se administra fibrinólisis más allá de 4.5 horas, particularmente en la ventana de 4.5-6 horas donde la mortalidad fue 15% vs 10% en controles 1

Consideraciones Especiales

Experiencia "Off-Label"

• Múltiples grupos han reportado resultados en el tratamiento de pacientes con fibrinólisis "fuera de indicación" en condiciones como edad extrema (>80 años), ACV previo y diabetes mellitus, ACV menor, síntomas de ACV que mejoran rápidamente, infarto de miocardio reciente, cirugía mayor o trauma en los 3 meses previos, y uso de anticoagulación oral 1
• En general, los resultados en pacientes tratados con estas contraindicaciones fueron mejores que los controles no tratados de datos de registro, y las tasas de hemorragia intracraneal sintomática no aumentaron 1
• Sin embargo, esta experiencia no constituye evidencia suficiente para recomendar tratamiento fuera de las ventanas establecidas en guías 1

Principio Fundamental

• El beneficio de la terapia es altamente dependiente del tiempo, con intervalos más cortos hasta la administración asociados con mejores resultados 1
• "El tiempo es cerebro" aplica para todas las formas de reperfusión endovascular, y todos los esfuerzos deben hacerse para reducir el tiempo hasta la reperfusión 1