What is the management approach for a patient with suspected acute tubular necrosis (ATN) due to nephrotoxic substance exposure or ischemic events, with impaired renal function?

Diagnosis dan Manajemen Acute Tubular Necrosis (ATN)

Prinsip Manajemen Utama

Penghentian segera semua agen nefrotoksik merupakan langkah paling kritis dalam manajemen ATN, karena obat-obatan menyebabkan 20-25% kasus AKI pada pasien rawat inap dan ICU. 1

Identifikasi dan Diferensiasi ATN

Membedakan ATN dari Penyebab AKI Lainnya

• ATN intrarenal harus dibedakan dari AKI prerenal (68% kasus pada pasien sirosis) dan hepatorenal syndrome (HRS-AKI), karena pendekatan terapeutik berbeda secara fundamental 1
• Biomarker urin NGAL dapat digunakan untuk membedakan ATN dari HRS-AKI, karena biopsi ginjal jarang dilakukan dalam setting AKI akut 1
• Evaluasi temporal hubungan kausal antara paparan nefrotoksin dan onset AKI sangat penting untuk mengidentifikasi ATN nefrotoksik 1

Klasifikasi Etiologi ATN

• ATN iskemik murni terjadi pada 39-51% kasus dan memiliki mortalitas 39-66% 2, 3
• ATN nefrotoksik murni hanya 7-11% kasus dengan mortalitas terendah (29-38%) dan pemulihan fungsi ginjal terbaik (100% pada survivors) 2, 3
• ATN campuran (iskemik + nefrotoksik) merupakan 38-55% kasus dengan mortalitas tertinggi (63%) dan pemulihan terburuk (hanya 30% recovery lengkap) 2, 3

Manajemen Segera ATN

Penghentian Nefrotoksin (Prioritas Tertinggi)

Hentikan segera semua obat nefrotoksik yang tidak esensial, terutama kombinasi "triple whammy" (NSAID + diuretik + ACE inhibitor/ARB) yang meningkatkan risiko AKI secara dramatis. 1

Obat yang Harus Dihentikan Segera:

• NSAID: Hentikan segera karena mengurangi perfusi ginjal melalui inhibisi prostaglandin 1, 4
• ACE inhibitor/ARB: Tahan sementara hingga GFR stabil dan status volume teroptimasi 1, 4
• Diuretik: Hentikan pada semua stadium AKI 1
• Aminoglikosida: Hentikan jika memungkinkan, karena berpotensi nefrotoksik dan ototoksik dengan risiko lebih tinggi pada gangguan fungsi ginjal 5
• Metformin: Hentikan jika GFR <30 ml/min/1.73m² 4
• Vasodilator sistemik: Hentikan karena memperburuk perfusi ginjal 1

Kriteria Penghentian Nefrotoksin:

• Evaluasi hubungan kausal menunjukkan nefrotoksin sebagai penyebab potensial AKI/AKD 1
• Tersedia alternatif obat yang kurang nefrotoksik 1
• Nefrotoksin dianggap tidak esensial untuk kondisi yang mengancam jiwa 1

Optimalisasi Status Volume

• Koreksi deplesi volume dengan kristaloid pada pasien dengan diare atau diuresis berlebihan 1
• Berikan packed red blood cells untuk perdarahan GI akut dengan target hemoglobin 7-9 g/dl 1
• Pada pasien dengan asites tegang dan AKI, lakukan parasentesis terapeutik dengan infus albumin karena memperbaiki fungsi ginjal 1
• Pastikan hidrasi adekuat untuk meminimalkan iritasi kimia tubulus ginjal, terutama pada pasien yang menerima aminoglikosida 5

Terapi Albumin untuk AKI Stadium Lanjut

• Jika tidak ada penyebab jelas dan AKI stadium >1A, berikan albumin 20% dengan dosis 1 g/kg berat badan (maksimal 100 g) selama dua hari berturut-turut 1

Monitoring Intensif

Pemantauan Fungsi Ginjal

• Monitor kreatinin serum dan eGFR harian selama fase akut 6
• Periksa elektrolit (terutama kalium) setiap hari hingga dua kali sehari 6
• Evaluasi urinalisis untuk penurunan berat jenis spesifik, peningkatan ekskresi protein, dan keberadaan sel atau cast 5
• Ukur BUN, kreatinin serum, atau creatinine clearance secara periodik 5

Pemantauan Khusus untuk Aminoglikosida

• Monitor konsentrasi serum aminoglikosida untuk memastikan level adekuat dan menghindari level toksik (peak >35 mcg/mL) 5
• Lakukan audiogram serial pada pasien berisiko tinggi untuk mendeteksi ototoksitas 5
• Hentikan obat atau sesuaikan dosis jika ada bukti ototoksitas (pusing, vertigo, tinnitus, kehilangan pendengaran) atau nefrotoksitas 5

Pencegahan Komplikasi

Hindari Kombinasi Nefrotoksik

• Jangan pernah menggunakan multiple nefrotoksin secara bersamaan - setiap nefrotoksin tambahan meningkatkan odds AKI sebesar 53% 1, 6
• Hindari penggunaan bersamaan atau sekuensial aminoglikosida dengan bacitracin, cisplatin, amphotericin B, cephaloridine, paromomycin, viomycin, polymyxin B, colistin, vancomycin 5
• Hindari kombinasi aminoglikosida dengan diuretik poten (ethacrynic acid, furosemide) karena diuretik sendiri dapat menyebabkan ototoksitas 5
• Hindari kombinasi makrolid-statin karena risiko rhabdomyolysis dari inhibisi CYP3A4 6

Faktor Risiko yang Meningkatkan Toksisitas

• Usia lanjut dan dehidrasi meningkatkan risiko toksisitas aminoglikosida 5
• Pasien dengan gangguan fungsi ginjal preexisting memiliki risiko lebih tinggi untuk ototoksitas dan nefrotoksitas 5
• Dosis tinggi atau terapi berkepanjangan meningkatkan risiko nefrotoksisitas 5

Pertimbangan Khusus dalam Infeksi Berat

Kapan Nefrotoksin Dapat Dipertimbangkan

• Jangan tahan antibiotik esensial pada kondisi yang mengancam jiwa, bahkan jika nefrotoksik - pengobatan infeksi yang diperlukan untuk survival harus dimulai segera dan dapat mencegah atau memperbaiki AKI 1, 6
• Vancomycin dapat digunakan pada infeksi yang mengancam jiwa ketika tidak ada alternatif antibiotik yang kurang nefrotoksik 6
• Agen kontras iodinated tidak boleh ditahan pada kondisi yang mengancam jiwa karena kekhawatiran AKI 1

Strategi Mitigasi Risiko

• Gunakan dosis terendah efektif untuk durasi terpendek jika nefrotoksin mutlak diperlukan 1
• Ikuti pedoman dosis berbasis bukti dan sesuaikan berdasarkan GFR saat ini 1, 6
• Monitor level obat terapeutik untuk obat dengan jendela terapeutik sempit 6

Prognosis Berdasarkan Etiologi

Outcome Jangka Pendek

• Mortalitas in-hospital: ATN nefrotoksik murni (29%) < ATN iskemik murni (39%) < ATN campuran (55%) 2
• Recovery fungsi ginjal lengkap saat discharge: ATN nefrotoksik (100%) > ATN iskemik murni (74%) > ATN campuran (30%) 3
• Oliguria merupakan satu-satunya variabel yang secara universal terkait dengan kematian pada semua tipe ATN (OR 2.53,95% CI 1.60-3.76) 2

Outcome Jangka Panjang (Follow-up 7 Tahun)

• Survival 7 tahun: ATN murni (60%) vs ATN campuran (22%) 3
• Perkembangan CKD lanjut atau ESRD: ATN murni (6%) vs ATN campuran (38%) 3
• Bahkan episode AKI transien berdampak negatif pada survival jangka menengah 1

Pitfall yang Harus Dihindari

• Jangan mengabaikan pentingnya diferensiasi tipe ATN - ketiga tipe ATN (iskemik, nefrotoksik, campuran) merepresentasikan populasi pasien yang berbeda dengan karakteristik klinis dan outcome yang berbeda 2, 3
• Jangan menunda penghentian nefrotoksin sambil menunggu konfirmasi diagnosis definitif - manajemen harus dimulai segera 1
• Jangan gagal mendokumentasikan rencana restart obat dan edukasi pasien untuk menghindari NSAID atau obat baru tanpa konsultasi 6
• Jangan mengekstrapolasi data CKD untuk dosis obat pada AKI/AKD - time course progresif penyakit berbeda dan AKI mempengaruhi aktivitas cytochrome P450 hepatik 1
• Jangan restart ACE inhibitor/ARB terlalu dini - tunggu hingga GFR stabil dan status volume teroptimasi untuk menghindari rebound hipertensi dan dekompensasi jantung akut 1