How should a patient with Erythroderma (exfoliative dermatitis) be managed?

Manejo de la Eritrodermia

Evaluación Inicial y Cuidados de Soporte

Para pacientes con eritrodermia, inicie inmediatamente corticosteroides tópicos de potencia media con emolientes bajo oclusión para restaurar la función de barrera cutánea, corrija el desequilibrio de líquidos con atención específica al edema de tobillos/pies, y descarte sepsis con hemocultivos antes de iniciar terapia inmunosupresora. 1

• Aplique corticosteroides tópicos de potencia media con emolientes bajo oclusión para confort del paciente y restauración de la barrera cutánea 1
• Monitoree y corrija el desequilibrio de líquidos, prestando atención específica al control del edema de tobillos/pies, que es común en presentaciones eritrodérmicas 1
• Realice hemocultivos para descartar sepsis antes de iniciar terapia inmunosupresora 1
• Evalúe el estado nutricional del paciente, ya que la eritrodermia representa una carga metabólica significativa 2
• Administre antihistamínicos sedantes para el control del prurito 2

Algoritmo de Tratamiento Sistémico

Para Pacientes Sistémicamente Enfermos

La ciclosporina es el agente sistémico de primera línea preferido para eritrodermia psoriásica con enfermedad sistémica debido a su inicio de acción rápido y predecible, a dosis de 3-5 mg/kg/día vía oral, dividida en dos tomas diarias. 1

• Espere mejoría dramática dentro de 2-3 semanas del tratamiento con ciclosporina en pacientes con psoriasis eritrodérmica 1
• Use ciclosporina como un curso "intervencional" a corto plazo durante 3-4 meses, con monitoreo cuidadoso en pacientes ancianos y aquellos con enfermedad renal, hipertensión, o en medicamentos que afecten los niveles de ciclosporina 1
• Después del control agudo, reduzca gradualmente la ciclosporina mientras hace la transición a terapia de mantenimiento a largo plazo 1
• Evite combinar metotrexato con antibióticos cuando trate infección secundaria sospechada 1

Terapia Biológica de Acción Rápida

Para pacientes sistémicamente enfermos con eritrodermia, priorice agentes de acción rápida como ciclosporina o infliximab sobre opciones de acción más lenta. 1

• Infliximab ha demostrado eficacia en eritrodermia psoriásica, con tres de cinco pacientes eritrodérmicos logrando PASI 75 con infusiones repetidas de infliximab 5 mg/kg 3
• Infliximab también fue exitoso en tres pacientes que experimentaron brotes eritrodérmicos durante la transición de efalizumab a etanercept 3
• Existen reportes de casos de tratamiento exitoso de eritrodermia psoriásica potencialmente mortal con terapia de infliximab, incluyendo un caso que se aclaró con una sola infusión 3

Otras Opciones de Tratamiento Sistémico

• Etanercept 25 mg dos veces por semana mostró eficacia en una serie de casos de 10 pacientes con psoriasis eritrodérmica, con PASI medio disminuyendo de 39.1 a 5.1 a las 24 semanas, cuando el 60% había logrado PASI 75 3
• Hidroxiurea es efectiva para psoriasis severa con aproximadamente 60% de pacientes, incluso aquellos con psoriasis pustular eritrodérmica, logrando mejoría 3
• Azatioprina logró una tasa de respuesta de aproximadamente 60% en los estudios disponibles, aunque la información es limitada 3

Consideraciones Críticas de Tratamiento

Decisiones Basadas en Severidad Clínica

• Base las decisiones en eficacia a corto plazo en lugar de perfiles de efectos secundarios a largo plazo en pacientes sistémicamente enfermos con eritrodermia 1
• Una vez que la enfermedad aguda mejore, haga la transición a terapias más apropiadas para el manejo a largo plazo 1

Trampas Clínicas Críticas a Evitar

No use acitretina como primera línea en pacientes sistémicamente enfermos debido a su inicio de acción lento. 1

• Los corticosteroides sistémicos deben usarse solo para tres condiciones raras y específicas: eritrodermia persistente incontrolable que causa complicaciones metabólicas; psoriasis pustular generalizada tipo von Zumbusch si otros medicamentos están contraindicados; y poliartritis psoriásica hiperaguda que amenaza daño articular severo irreversible 3
• Suspender el tratamiento con corticosteroides sistémicos puede precipitar psoriasis eritrodérmica, psoriasis pustular generalizada, o psoriasis muy inestable 3
• No retrase la terapia sistémica, ya que los tratamientos tópicos solos son insuficientes para la mayoría de los pacientes eritrodérmicos 1

Monitoreo Durante el Tratamiento

Para Ciclosporina

• Realice evaluación de la función renal antes del tratamiento, estimando la concentración de creatinina sérica 3
• Repita el método para determinar la tasa de filtración glomerular a intervalos regulares 3
• Reduzca la dosis de ciclosporina si hay un aumento en la concentración de creatinina sérica o una disminución en la tasa de filtración glomerular de más del 30% de los valores basales propios del paciente 3
• Realice evaluación clínica de presión arterial, análisis de orina, medición de concentraciones de creatinina y urea sérica, y pruebas de función hepática cada dos semanas durante los primeros tres meses de tratamiento y luego mensualmente si el paciente está estable 3

Interacciones Medicamentosas con Ciclosporina

• Evite los siguientes medicamentos que pueden interactuar con ciclosporina: aminoglucósidos, anfotericina, trimetoprima, ketoconazol, fenitoína, rifampicina, isoniazida, y antiinflamatorios no esteroideos 3
• Proporcione a los pacientes que reciben ciclosporina y a sus médicos de familia instrucciones escritas indicando los peligros potenciales de la administración concomitante de estos medicamentos 3

Enfoque Diagnóstico

• La eritrodermia psoriásica puede parecerse mucho a otras formas de eritrodermia incluyendo dermatitis atópica, dermatitis de contacto, dermatitis seborreica, linfoma cutáneo de células T, y pitiriasis rubra pilaris, tanto clínica como histológicamente 3
• El diagnóstico a menudo se hace por la historia del paciente y pistas sutiles en la presentación clínica, con especímenes de biopsia de piel ayudando en el diagnóstico en casos seleccionados 3
• Considere realizar tamizaje para VIH, que puede presentarse como eritrodermia 3
• Obtenga sangre para citometría de flujo y recuento de células de Sézary para evaluar la posible afectación sanguínea del linfoma cutáneo de células T o síndrome de Sézary 3