What is the appropriate initial antibiotic for a patient presenting with urosepsis, characterized by cloudy urine, abdominal tenderness, and hypotension?

Antibiotik untuk Urosepsis

Untuk pasien dengan urosepsis yang ditandai dengan urin keruh, nyeri perut, dan hipotensi, antibiotik empiris lini pertama yang tepat adalah kombinasi sefalosporin generasi ketiga intravena (seperti ceftriaxone 2 g IV setiap hari) ditambah aminoglikosida (gentamicin 5 mg/kg IV setiap hari), atau piperacillin/tazobactam 2.5-4.5 g IV setiap 8 jam sebagai monoterapi. 1, 2

Regimen Empiris Lini Pertama

Pedoman European Association of Urology 2024 merekomendasikan beberapa pilihan untuk terapi empiris urosepsis:

Terapi Kombinasi (Pilihan Utama)

• Amoxicillin plus aminoglikosida - kombinasi yang direkomendasikan kuat untuk infeksi saluran kemih komplikasi dengan gejala sistemik 1, 2
• Sefalosporin generasi kedua plus aminoglikosida - alternatif kombinasi yang efektif 1, 2
• Ceftriaxone 1-2 g IV setiap hari (gunakan dosis 2 g untuk sepsis) plus gentamicin 5 mg/kg IV setiap hari - regimen kombinasi yang paling sering digunakan 1, 2

Monoterapi

• Piperacillin/tazobactam 2.5-4.5 g IV setiap 8 jam - pilihan monoterapi lini pertama yang sangat efektif 1, 2
• Cefepime 2 g IV setiap 12 jam - sefalosporin generasi keempat untuk infeksi berat 1, 2

Fluorokuinolon (Dengan Batasan Ketat)

• Ciprofloxacin 400 mg IV setiap 12 jam ATAU levofloxacin 750 mg IV setiap hari - HANYA jika tingkat resistensi lokal <10%, pasien tidak menggunakan fluorokuinolon dalam 6 bulan terakhir, dan pasien bukan dari departemen urologi 1, 2

Prinsip Manajemen Kritis

Waktu Pemberian

• Berikan antibiotik dalam 1 jam pertama setelah diagnosis urosepsis - ini adalah faktor paling penting untuk menurunkan mortalitas 2, 3, 4
• Ambil dua set kultur darah dan kultur urin SEBELUM pemberian antibiotik 2, 3

Kontrol Fokus Infeksi

• Lakukan pencitraan segera untuk mengidentifikasi obstruksi atau abses - ini sama pentingnya dengan antibiotik 2, 4
• Hilangkan obstruksi saluran kemih segera - ini kritis untuk kelangsungan hidup 2, 5
• Jika pasien tetap demam setelah 72 jam terapi, atau jika terjadi perburukan klinis, lakukan pencitraan tambahan segera 1

Agen yang Dicadangkan untuk Organisme Resisten Multi-Obat

Carbapenem dan kombinasi beta-laktam/inhibitor beta-laktamase baru harus DICADANGKAN untuk pasien dengan hasil kultur awal yang menunjukkan organisme resisten multi-obat atau kolonisasi yang diketahui dengan bakteri penghasil ESBL 1, 2:

• Meropenem 1 g IV setiap 8 jam 1, 2
• Imipenem/cilastatin 0.5 g IV setiap 8 jam 1, 2
• Ceftazidime/avibactam 2.5 g IV setiap 8 jam 1, 2
• Ceftolozane/tazobactam 1.5 g IV setiap 8 jam 1, 2
• Meropenem-vaborbactam 2 g IV setiap 8 jam 1, 2

Strategi De-eskalasi

• Persempit terapi antibiotik ke agen efektif yang paling spesifik dalam 48-72 jam berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas - ini mengurangi perkembangan resistensi tanpa meningkatkan mortalitas 2, 4
• Hentikan terapi kombinasi setelah perbaikan klinis terjadi 2
• Jika aminoglikosida digunakan dalam kombinasi, de-eskalasi ke monoterapi setelah 48-72 jam 2, 3

Durasi Terapi

• 7-14 hari umumnya direkomendasikan, dengan 14 hari untuk pria ketika prostatitis tidak dapat disingkirkan 1, 2
• Durasi 7 hari dapat dipertimbangkan ketika pasien stabil secara hemodinamik dan afebris setidaknya 48 jam 1, 2

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• JANGAN gunakan fluorokuinolon secara empiris jika resistensi lokal melebihi 10% 1, 2
• JANGAN gunakan nitrofurantoin, fosfomycin oral, atau pivmecillinam untuk pielonefritis atau urosepsis - data tidak cukup untuk mendukung efikasi mereka dalam infeksi saluran atas yang berat 1, 2
• JANGAN tunda kontrol sumber - pencitraan harus dilakukan segera jika terjadi perburukan klinis 2
• JANGAN gunakan sefalosporin generasi pertama atau kedua saja - kurang efektif terhadap infeksi Enterobacter 2

Penyesuaian Dosis Ginjal

• Sesuaikan dosis antibiotik pada pasien dengan disfungsi organ akhir, termasuk gangguan ginjal dan hati - ini mempengaruhi klirens antibiotik 2, 6
• Untuk cefepime, kurangi dosis untuk CrCL ≤60 mL/min 2
• Gentamicin dosis sekali sehari 5-7 mg/kg mengoptimalkan konsentrasi puncak sambil mengurangi nefrotoksisitas 2

Pertimbangan Khusus

Karena pasien Anda menunjukkan tanda-tanda sepsis (hipotensi), pendekatan yang paling aman adalah memulai dengan terapi kombinasi ceftriaxone 2 g IV setiap hari plus gentamicin 5 mg/kg IV setiap hari, atau piperacillin/tazobactam 4.5 g IV setiap 8 jam sebagai monoterapi. 1, 2 Pilihan antara keduanya harus didasarkan pada pola resistensi lokal dan riwayat penggunaan antibiotik pasien sebelumnya. 1