What is the appropriate antibiotic regimen for a patient with urosepsis?

Antibiotik untuk Urosepsis

Berikan antibiotik spektrum luas intravena dalam 1 jam pertama setelah diagnosis, dengan kombinasi sefalosporin generasi ketiga (ceftriaxone 2g IV sekali sehari) atau piperacillin/tazobactam (4,5g IV setiap 6 jam) ditambah aminoglikosida (gentamicin 5 mg/kg IV sekali sehari), kemudian de-eskalasi ke monoterapi dalam 48-72 jam berdasarkan hasil kultur. 1, 2, 3

Terapi Empiris Lini Pertama

Pilihan antibiotik empiris harus dimulai segera setelah pengambilan kultur darah dan urin:

Regimen Kombinasi (Pilihan Utama)

• Ceftriaxone 2g IV sekali sehari PLUS gentamicin 5 mg/kg IV sekali sehari - regimen ini memberikan cakupan spektrum luas terhadap patogen Gram-negatif yang paling sering menyebabkan urosepsis 1, 2, 3
• Piperacillin/tazobactam 4,5g IV setiap 6 jam - dapat diberikan sebagai monoterapi untuk cakupan spektrum luas yang sangat baik 2, 3, 4
• Cefepime 2g IV setiap 12 jam PLUS gentamicin 5 mg/kg IV sekali sehari - alternatif sefalosporin spektrum diperluas 2, 3

Prinsip Pemilihan

Kombinasi sefalosporin dengan aminoglikosida direkomendasikan untuk terapi awal pada pasien septik, dengan de-eskalasi ke monoterapi setelah 48-72 jam berdasarkan hasil kultur 1, 3. Pemberian gentamicin sekali sehari mengoptimalkan konsentrasi puncak sambil mengurangi nefrotoksisitas 3.

Stratifikasi Risiko untuk Organisme Resisten

Gunakan carbapenem atau terapi kombinasi yang lebih luas ketika terdapat faktor risiko untuk organisme multidrug-resistant:

Faktor Risiko MDR

• Infeksi terkait layanan kesehatan atau rawat inap baru-baru ini 1, 2
• Penggunaan antibiotik dalam 6 bulan terakhir 1, 3
• Kolonisasi yang diketahui dengan bakteri penghasil ESBL 2, 3
• Instrumentasi urologis atau kateter menetap 2
• Imunosupresi, diabetes, atau gagal ginjal kronis 2

Agen Cadangan untuk MDR

Jika faktor risiko MDR ada atau kultur awal menunjukkan organisme resisten:

• Meropenem 1g IV setiap 8 jam - untuk bakteri penghasil ESBL atau organisme resisten carbapenem 3, 4
• Ceftazidime/avibactam 2,5g IV setiap 8 jam - untuk organisme MDR 3
• Ceftolozane/tazobactam 1,5g IV setiap 8 jam - untuk Pseudomonas yang resisten 3

Pertimbangan Khusus

Alergi Penisilin

Untuk pasien dengan alergi penisilin sejati:

• Fluoroquinolone (ciprofloxacin 400 mg IV setiap 12 jam ATAU levofloxacin 750 mg IV sekali sehari) PLUS aminoglikosida - HANYA jika tingkat resistensi lokal <10% dan pasien tidak menggunakan fluoroquinolone dalam 6 bulan terakhir 1, 3
• Aztreonam PLUS aminoglikosida - alternatif untuk alergi beta-laktam 2
• Tambahkan vancomycin untuk cakupan Gram-positif jika ada faktor risiko MRSA 2

Penyesuaian Dosis Ginjal

Sesuaikan dosis antibiotik pada pasien dengan disfungsi organ akhir, termasuk gangguan ginjal dan hati, yang mempengaruhi klirens antibiotik 3. Untuk cefepime, kurangi dosis untuk CrCL ≤60 mL/menit 3.

Strategi De-eskalasi dan Durasi

De-eskalasi

• Persempit terapi antibiotik ke agen efektif yang paling spesifik dalam 48-72 jam berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas 1, 2, 3
• Hentikan terapi kombinasi setelah perbaikan klinis terjadi 1
• Lakukan penilaian harian untuk de-eskalasi 1

Durasi Pengobatan

• 7-10 hari cukup untuk sebagian besar kasus dengan kontrol sumber yang efektif 1, 2
• 14 hari untuk pria ketika prostatitis tidak dapat dikesampingkan atau ada respons klinis yang tertunda 2, 3
• Kursus yang lebih pendek (5-7 hari) dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan resolusi klinis cepat setelah kontrol sumber sepsis urin 1, 3
• Pertimbangkan step-down oral ketika pasien stabil secara hemodinamik dan afebris selama ≥48 jam 2, 3

Prinsip Manajemen Kritis

Selain terapi antibiotik, manajemen urosepsis yang optimal memerlukan:

• Ambil dua set kultur darah dan kultur urin SEBELUM pemberian antibiotik - jangan tunda antibiotik lebih dari 45 menit 1, 3
• Lakukan pencitraan segera untuk mengidentifikasi obstruksi atau abses 1, 3
• Hilangkan obstruksi saluran kemih segera - kontrol sumber sangat penting untuk kelangsungan hidup 1, 3
• Intervensi untuk kontrol sumber harus dilakukan dalam 12 jam pertama setelah diagnosis dibuat 1

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• JANGAN gunakan fluoroquinolone secara empiris jika resistensi lokal melebihi 10% 1, 3
• JANGAN gunakan nitrofurantoin, fosfomycin oral, atau pivmecillinam untuk pielonefritis atau urosepsis - data yang tidak memadai mendukung kemanjuran mereka dalam infeksi saluran atas yang parah 3
• JANGAN gunakan sefalosporin generasi pertama atau kedua saja - kurangnya kemanjuran terhadap infeksi Enterobacter 3
• JANGAN tunda kontrol sumber - lakukan pencitraan segera jika terjadi perburukan klinis, atau dalam 72 jam jika demam menetap meskipun antibiotik yang sesuai 3
• JANGAN gunakan terapi kombinasi secara rutin lebih dari 3-5 hari - de-eskalasi ke terapi tunggal yang paling sesuai segera setelah profil sensitivitas diketahui 1