Tratamiento de Bacteremia por Pseudomonas: Piperacilina-Tazobactam vs Carbapenémicos
Para bacteremia por Pseudomonas aeruginosa susceptible, piperacilina-tazobactam es igualmente efectiva que los carbapenémicos en términos de mortalidad y resultados clínicos, y debe preferirse para preservar los carbapenémicos y reducir la presión de resistencia. 1
Evidencia Comparativa Directa
Un estudio multinacional retrospectivo de 767 pacientes con bacteremia por P. aeruginosa tratados con monoterapia β-lactámica demostró resultados equivalentes entre los tres agentes 1:
- Mortalidad a 30 días: Piperacilina-tazobactam 16% vs carbapenémicos 20% vs ceftazidima 17.4% (sin diferencia estadísticamente significativa) 1
- Fracaso clínico y microbiológico: Sin diferencias significativas entre los tres grupos 1
- Eventos adversos: Perfiles de seguridad comparables 1
Crucialmente, los carbapenémicos se asociaron con tasas significativamente más altas de desarrollo de resistencia: 17.5% con carbapenémicos vs 8.4% con piperacilina-tazobactam (P=0.007) 1
Recomendaciones de Guías Clínicas
Las guías de la Infectious Diseases Society of America establecen que tanto piperacilina-tazobactam como los carbapenémicos (meropenem, imipenem) son agentes antipseudomonales de primera línea aceptables 2, 3:
- Piperacilina-tazobactam: 4.5g IV cada 6 horas 3
- Meropenem: 1g IV cada 8 horas 3
- Imipenem-cilastatina: 1g IV cada 8 horas 3
Cuándo Preferir Carbapenémicos
Los carbapenémicos deben reservarse para situaciones específicas 2:
- Infecciones por organismos productores de BLEE confirmados o altamente sospechados 2
- Fracaso terapéutico con piperacilina-tazobactam 2
- Infecciones polimicrobianas graves que requieren cobertura más amplia 2
Consideración Crítica: MIC de Piperacilina-Tazobactam
ADVERTENCIA IMPORTANTE: Si la Pseudomonas tiene susceptibilidad reducida a piperacilina-tazobactam (MIC 32-64 mg/L, aunque reportada como "susceptible"), NO use piperacilina-tazobactam 4:
- Mortalidad a 30 días: 85.7% con piperacilina-tazobactam vs 22.2% con otros agentes (P=0.004) 4
- Odds ratio ajustado para mortalidad: 220.5 (IC 95%: 3.8-12707.4) 4
- En estos casos, prefiera carbapenémicos 4
Estrategia de Infusión Óptima
Para pacientes críticamente enfermos (como su paciente geriátrico post-endarterectomía con riesgo de sobrecarga de líquidos) 3:
- Infusión extendida de piperacilina-tazobactam (4 horas) reduce mortalidad a 14 días en pacientes con APACHE II ≥17 3
- Meta-análisis muestra reducción de mortalidad con infusiones extendidas/continuas (RR 0.70, IC 95%: 0.56-0.87) 3
Terapia de Combinación
Para bacteremia por Pseudomonas, considere agregar un segundo agente antipseudomonal 2, 3:
- Indicaciones para terapia combinada: Shock séptico, admisión a UCI, neumonía nosocomial, uso previo de antibióticos IV en 90 días 3
- Opciones de segundo agente: Ciprofloxacino 400mg IV cada 8 horas o aminoglucósido (tobramicina 5-7 mg/kg IV diario) 3
- La terapia combinada previene desarrollo de resistencia comparado con monoterapia 3
Duración del Tratamiento
- Duración estándar: 7-14 días dependiendo del sitio de infección y severidad 3, 1
- Desescalamiento: Una vez disponibles resultados de susceptibilidad y el paciente está mejorando, puede cambiar a monoterapia 3
Algoritmo de Decisión para su Paciente
- Obtenga susceptibilidades y MIC de piperacilina-tazobactam inmediatamente 4
- Si MIC ≤16 mg/L: Use piperacilina-tazobactam 4.5g IV en infusión extendida de 4 horas cada 6 horas 3, 1
- Si MIC 32-64 mg/L: Cambie a meropenem 1g IV cada 8 horas 4
- Si paciente críticamente enfermo o en shock: Agregue ciprofloxacino 400mg IV cada 8 horas o tobramicina 3
- Ajuste renal: Dado riesgo de sobrecarga de líquidos, ajuste dosis según clearance de creatinina 5