What is the complete clinical approach to diagnosing and managing anemia?

Pendekatan Klinis Anemia Lengkap

Definisi dan Diagnosis Awal

Anemia didefinisikan sebagai hemoglobin <13.0 g/dL pada pria dewasa dan <12.0 g/dL pada wanita dewasa tidak hamil, dengan evaluasi laboratorium awal yang harus mencakup hitung darah lengkap (CBC) dengan indeks sel darah merah, hitung retikulosit, dan pemeriksaan apusan darah tepi. 1

• Pada anak-anak, ambang batas hemoglobin bervariasi: 11.0 g/dL untuk usia 6 bulan-5 tahun, 11.5 g/dL untuk usia 5-11 tahun, dan 12.0 g/dL untuk usia 12-13 tahun 1
• Evaluasi status besi dan faktor nutrisi harus dilakukan pada semua pasien sebelum dan selama pengobatan 2

Klasifikasi Berdasarkan Mean Corpuscular Volume (MCV)

Anemia Mikrositik (MCV <80 fL)

Anemia mikrositik paling sering disebabkan oleh defisiensi besi, talasemia, anemia penyakit kronis, atau anemia sideroblastik. 3, 1

Tes diagnostik kunci:

• Feritin serum <30 μg/L mengkonfirmasi defisiensi besi tanpa inflamasi 1
• Saturasi transferin (TSAT) <15% dan peningkatan total iron binding capacity (TIBC) menunjukkan defisiensi besi 1
• Feritin normal atau meningkat dengan besi serum rendah dan TSAT rendah menunjukkan anemia penyakit kronis 1
• Peringatan penting: Feritin adalah reaktan fase akut dan dapat meningkat pada kondisi inflamasi meskipun ada defisiensi besi 1

Untuk anemia mikrositik yang tidak dapat dijelaskan:

• Pertimbangkan kelainan genetik metabolisme besi atau sintesis heme jika feritin meningkat dan/atau TSAT meningkat, atau TSAT rendah dengan feritin rendah-normal (>20 mg/L) 3
• Riwayat keluarga, anemia yang refrakter terhadap suplementasi besi, dan fitur seperti penyakit neurologis atau fotosensitivitas kulit dapat mengindikasikan kelainan genetik 3

Anemia Normositik (MCV 80-100 fL)

Anemia normositik dapat disebabkan oleh perdarahan akut, hemolisis, kegagalan sumsum tulang, anemia inflamasi kronis, atau insufisiensi ginjal. 1, 4

Hitung retikulosit sangat penting untuk klasifikasi lebih lanjut:

• Retikulosit rendah atau normal: Menunjukkan penurunan produksi sel darah merah, mengarah ke disfungsi sumsum tulang, defisiensi nutrisi, atau anemia penyakit kronis 1, 5
• Retikulosit tinggi: Menunjukkan respons sumsum tulang yang adekuat, mengarah ke perdarahan atau hemolisis 1

Untuk hemolisis, periksa:

• Hitung retikulosit meningkat, haptoglobin menurun, laktat dehidrogenase (LDH) meningkat, dan bilirubin indirek meningkat 1
• Tes Coombs langsung positif pada hemolisis yang dimediasi imun 1

Anemia Makrositik (MCV >100 fL)

Anemia makrositik paling sering megaloblastik, menunjukkan defisiensi vitamin B12 atau folat. 3, 1

• Memerlukan pengukuran kadar vitamin B12 dan folat 1
• Asam metilmalonat dan homosistein meningkat pada defisiensi B12 1
• Pertimbangkan agen toksik seperti alkohol, atau sindrom mielodisplastik 3

Evaluasi Anemia Berat

Pasien dengan anemia berat memerlukan CBC dengan hitung retikulosit, studi besi, kadar vitamin B12 dan folat, investigasi penyebab yang mendasari, dan pertimbangan transfusi darah untuk stabilisasi hemodinamik. 6

Tes tambahan berdasarkan konteks klinis:

• Tes fungsi ginjal untuk mengevaluasi penyakit ginjal sebagai penyebab anemia 6
• Tes fungsi hati jika dicurigai penyakit hati 6
• Workup hemolisis termasuk tes Coombs langsung, LDH, dan apusan darah tepi jika dicurigai secara klinis 6

Evaluasi gastrointestinal:

• Evaluasi endoskopi (endoskopi saluran cerna atas dan kolonoskopi) dilakukan pada pasien dengan anemia defisiensi besi berat, terutama pada pria dan wanita pascamenopause 6
• Evaluasi usus halus mungkin diperlukan jika endoskopi bidireksional negatif tetapi anemia yang bergantung transfusi tetap ada 6

Pola Khusus dalam Anemia Kronis

Anemia dengan Hitung Trombosit dan/atau Leukosit Abnormal

• Menunjukkan kemungkinan patologi sumsum tulang yang memerlukan evaluasi lebih lanjut 5

Riwayat Anemia Seumur Hidup

• Pertimbangkan hemoglobinopati, talasemia, atau kelainan membran sel darah merah 5
• Elektroforesis hemoglobin dapat membantu diagnosis 7

Anemia dengan Retikulosit yang Tidak Sesuai Rendah

• Menunjukkan apoptosis sel progenitor dan prekursor eritroid oleh faktor intrinsik dan ekstrinsik 5
• Pertimbangkan anemia penyakit kronis, defisiensi nutrisi, atau disfungsi sumsum tulang 5

Manajemen Berdasarkan Etiologi

Defisiensi Besi

• Suplementasi besi dimulai jika defisiensi besi dikonfirmasi 6
• Status besi harus dipantau untuk mendeteksi pembebanan besi toksik pada tahap awal 3

Defisiensi Vitamin B12

• Vitamin B12 parenteral adalah pengobatan yang direkomendasikan dan akan diperlukan seumur hidup untuk anemia pernisiosa 8
• Dosis 100 mcg setiap hari selama 6-7 hari melalui injeksi intramuskular atau subkutan dalam, kemudian pada hari alternatif selama tujuh dosis, kemudian setiap 3-4 hari selama 2-3 minggu 8
• Diikuti dengan 100 mcg bulanan seumur hidup 8
• Asam folat harus diberikan bersamaan jika diperlukan 8

Anemia Penyakit Kronis

• Pengobatan harus diarahkan pada kondisi yang mendasari 3
• Pada penyakit inflamasi usus aktif, langkah terpenting adalah menginduksi remisi lengkap 3

Anemia pada Penyakit Ginjal Kronis

• Gunakan dosis terendah erythropoiesis-stimulating agents (ESA) yang cukup untuk mengurangi kebutuhan transfusi sel darah merah, karena menargetkan hemoglobin >11 g/dL meningkatkan risiko kematian, reaksi kardiovaskular serius, dan stroke 2
• Untuk pasien pada dialisis: Mulai pengobatan ketika hemoglobin <10 g/dL dengan dosis awal 50-100 Unit/kg 3 kali seminggu 2
• Untuk pasien tidak pada dialisis: Pertimbangkan memulai hanya ketika hemoglobin <10 g/dL 2
• Pantau kadar hemoglobin setidaknya mingguan sampai stabil, kemudian setidaknya bulanan 2

Anemia Sideroblastik X-linked (XLSA)

• Pengobatan awal dengan dosis farmakologis piridoksin (50-200 mg per hari) direkomendasikan 3
• Jika responsif terhadap piridoksin, suplementasi seumur hidup dengan piridoksin 10-100 mg setiap hari direkomendasikan 3

Pertimbangan Khusus dan Perangkap Umum

• Anemia campuran dapat menunjukkan MCV normal ketika mikrositosis dan makrositosis bersamaan 1
• Definisi standar anemia mungkin tidak berlaku untuk wanita hamil, individu lanjut usia, perokok, mereka yang tinggal di ketinggian tinggi, atau pasien dengan kondisi kronis tertentu 1
• Koreksi atau singkirkan penyebab anemia lain (misalnya, defisiensi vitamin, kondisi inflamasi metabolik atau kronis, perdarahan) sebelum memulai pengobatan spesifik 2
• Evaluasi pasien dengan anemia yang tidak dapat dijelaskan atau karakteristik anemia penyakit kronis onset baru untuk kemungkinan infeksi yang mendasari 3
• Kanker intestinal atau ekstraintestinal dengan anemia dapat mempersulit perjalanan penyakit inflamasi usus 3

Tindak Lanjut

• Respons hemoglobin terhadap pengobatan harus dipantau secara teratur 6
• Investigasi lebih lanjut diperlukan jika hemoglobin tidak dapat dipertahankan dengan terapi yang sesuai 6
• Untuk pasien yang tidak merespons secara adekuat selama periode eskalasi 12 minggu, meningkatkan dosis lebih lanjut tidak mungkin meningkatkan respons dan dapat meningkatkan risiko 2