Manejo de Hipernatremia con Lesión Renal Aguda
En pacientes con hipernatremia y lesión renal aguda, el tratamiento prioritario consiste en corregir el déficit de agua libre con soluciones hipotónicas (dextrosa al 5% o solución salina al 0.45%) mientras se maneja la causa subyacente de la lesión renal, evitando la corrección rápida que exceda 10-12 mmol/L en 24 horas para prevenir edema cerebral.
Evaluación Inicial y Clasificación
Determine primero si la hipernatremia es aguda (<48 horas) o crónica (>48 horas), ya que esto dicta la velocidad de corrección segura 1, 2. La hipernatremia aguda puede corregirse más rápidamente (1 mmol/L/hora durante las primeras 6-8 horas), mientras que la crónica requiere corrección gradual 1, 2.
Factores de Riesgo Específicos en LRA
- La enfermedad renal crónica preexistente aumenta significativamente el riesgo de progresión a hipernatremia severa (OR 2.38) 3
- El aumento de creatinina sérica se asocia independientemente con progresión a hipernatremia severa (OR 1.29 por cada 10 µmol/L de aumento) 3
- La sepsis, hipopotasemia, disfunción renal, hipoalbuminemia y uso de manitol o bicarbonato de sodio son factores de riesgo adicionales 4
Estrategia de Corrección de Líquidos
Selección de Líquidos
Utilice soluciones hipotónicas como primera línea para corregir la hipernatremia con LRA:
- Dextrosa al 5% (D5W) es el líquido preferido porque no aporta carga osmótica renal y permite una disminución controlada de la osmolalidad plasmática 1
- Solución salina al 0.45% (77 mEq/L de sodio) puede usarse para hipernatremia moderada, proporcionando agua libre y algo de reposición de sodio 5
- Evite solución salina isotónica (0.9% NaCl) en hipernatremia establecida, ya que aporta carga osmótica excesiva que requiere 3 litros de orina para excretar la carga osmótica de solo 1 litro de líquido, empeorando potencialmente la hipernatremia 5
Velocidad de Corrección
Para hipernatremia crónica (>48 horas):
- Limite la corrección a 8-10 mmol/L por día (máximo 12 mmol/L/día) para prevenir edema cerebral de rebote 1, 2
- En pacientes con LRA y factores de alto riesgo, considere una corrección más conservadora de 0.4 mmol/L/hora 5
Para hipernatremia aguda (<48 horas):
- Puede corregirse más rápidamente a 1 mmol/L/hora durante las primeras 6-8 horas 1
- Evidencia reciente sugiere que la corrección rápida puede ser aceptable en casos agudos sin complicaciones neurológicas 1
Cálculo de Déficit de Agua
Calcule el déficit de agua usando la fórmula:
- Déficit de agua = 0.5 × peso corporal ideal (kg) × ([Na+ actual/140] - 1) 5
- Para adultos, la tasa inicial de administración de líquidos es 25-30 mL/kg/24 horas 5
Manejo de la Lesión Renal Aguda Concomitante
Identificación y Tratamiento de la Causa Subyacente
Suspenda inmediatamente todos los medicamentos nefrotóxicos, incluyendo AINEs, aminoglucósidos, inhibidores de la ECA, ARA-II, diuréticos y medios de contraste yodados 6. La combinación "triple amenaza" (AINEs + diuréticos + inhibidores de la ECA/ARA-II) es particularmente peligrosa 6.
Reposición de Volumen en LRA Prerrenal
- Use cristaloides isotónicos (preferiblemente Ringer lactato sobre solución salina al 0.9%) como terapia de primera línea para expansión de volumen en LRA prerrenal 6
- Mantenga presión arterial media ≥65 mmHg para asegurar perfusión renal adecuada 6
- Evite almidones de hidroxietilo debido al mayor riesgo de empeoramiento de la LRA 6
Monitoreo de Electrolitos
Mida creatinina sérica y electrolitos cada 12-24 horas durante el manejo agudo 6. Monitoree específicamente:
- Sodio sérico cada 2-4 horas durante la corrección activa 5
- Potasio, fósforo y magnesio, ya que estos pueden alterarse durante la LRA 7
- Glucosa sérica, ya que la hiperglucemia puede causar pseudohiponatremia 5
Consideraciones Especiales en Hipernatremia Hipervolémica
La hipernatremia hipervolémica es el tipo más común en unidades de cuidados intensivos, particularmente en pacientes que se recuperan de LRA 8. Estos pacientes presentan:
- Edema y ganancia de peso significativa (promedio >9 kg) a pesar de estar en balance de líquidos negativo al momento del desarrollo de hipernatremia 8
- Osmolalidad urinaria elevada (promedio 436 mmol/kg) con contribución significativa de urea (204 mmol/L) 8
- El tratamiento NO debe incluir más agua, sino medidas para inducir un balance negativo de cationes 2
Manejo de Hipernatremia Hipervolémica con LRA
- Enfóquese en crear un balance negativo de sodio en lugar de solo agregar agua libre 4, 2
- Considere diuréticos de asa una vez que se haya restaurado la perfusión renal adecuada 6
- Ajuste los regímenes de líquidos intravenosos para prevenir sobrecarga adicional de sodio 4
- En casos severos con sobrecarga de líquidos refractaria, considere terapia de reemplazo renal con líquidos de reemplazo bajos en sodio 7
Errores Comunes a Evitar
Nunca use furosemida en pacientes hemodinámicamente inestables con LRA prerrenal, ya que empeora la depleción de volumen y reduce la perfusión renal 6.
No use ecuaciones de TFGe diseñadas para ERC para evaluar la función renal en LRA, ya que son inexactas en este contexto 6.
Evite la administración indiscriminada de líquidos basándose únicamente en la etiqueta "prerrenal" sin evaluación hemodinámica, ya que tanto la respuesta fisiológica como la condición subyacente son dinámicas 6.
No corrija la hipernatremia más rápido de 12 mmol/L/día en casos crónicos, ya que esto puede causar edema cerebral de rebote con consecuencias devastadoras 2.
Terapia de Reemplazo Renal
Considere TRR para LRA persistente a pesar de intervenciones apropiadas, particularmente para hiperpotasemia refractaria, acidosis o sobrecarga de líquidos 6. En pacientes con hipernatremia e indicación de TRR:
- Use hemofiltración venovenosa continua (CVVH) con líquido de reemplazo bajo en sodio para corrección controlada de sodio 7
- Ajuste los líquidos y soluciones de diálisis para controlar la corrección de sodio 7
- Monitoree estrechamente para evitar corrección excesivamente rápida 7
Pronóstico y Seguimiento
La hipernatremia en pacientes con LRA se asocia con mayor mortalidad (48% vs 10% en controles) 4. La hipernatremia es un predictor independiente de mortalidad (OR 4.3) 4.
Después de la resolución de la LRA, los pacientes permanecen en mayor riesgo de desarrollar o progresar a enfermedad renal crónica, incluso aquellos con recuperación completa 6. Dirija el seguimiento a poblaciones de alto riesgo, incluyendo individuos con ERC basal 6.