Foramen Oval Permeable: Fisiopatología, Diagnóstico y Tratamiento
Fisiopatología del Embolismo Paradójico
El foramen oval permeable (FOP) permite el paso de émbolos desde la circulación venosa a la arterial cuando las presiones del lado derecho del corazón se elevan, creando un cortocircuito de derecha a izquierda que evita completamente la circulación pulmonar. 1
Mecanismo Crítico
- La elevación de presiones en las cámaras cardíacas derechas (especialmente durante embolia pulmonar) mantiene el FOP abierto lo suficientemente grande para acomodar el trombo y promover su paso hacia la aurícula izquierda 2
- Los pacientes con trombosis venosa profunda pueden desarrollar simultáneamente embolia pulmonar Y embolización sistémica paradójica 1
- El FOP con cortocircuito derecha-izquierda en pacientes con embolia pulmonar aguda aumenta 10 veces el riesgo de muerte y 5 veces el riesgo de eventos adversos mayores, incluyendo eventos tromboembólicos arteriales 2
Riesgos Específicos Documentados
- Riesgo de muerte: riesgo relativo 2.4 2
- Accidente cerebrovascular isquémico: riesgo relativo 5.9 2
- Embolismo arterial periférico: riesgo relativo 15 2
- Curso hospitalario complicado: riesgo relativo 5.2 2
- Infarto cerebral silente: 33% en pacientes con FOP vs 2% sin FOP 2
Diagnóstico del Embolismo Paradójico
El diagnóstico de embolismo paradójico es casi siempre presuntivo y requiere criterios específicos que deben cumplirse sistemáticamente. 1
Criterios Diagnósticos Obligatorios
- Ocurrencia de evento tromboembólico arterial 1
- Ausencia de fibrilación auricular 1, 3
- Ausencia de enfermedad cardíaca del lado izquierdo 1, 3
- Ausencia de aterosclerosis severa de aorta torácica 1, 3
- Detección de cortocircuito derecha-izquierda 1
- Presencia de trombosis venosa o embolia pulmonar 1, 3
Métodos de Detección del FOP
Para pacientes con embolia pulmonar masiva o submasiva, el tamizaje para FOP mediante ecocardiograma con estudio de burbujas de solución salina agitada o Doppler transcraneal puede considerarse para estratificación de riesgo (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). 2
- El ecocardiograma transesofágico es superior para detectar trombos atrapados en el FOP (embolismo paradójico inminente) 4, 5
- Agregar estudio de burbujas al ecocardiograma transtorácico de rutina aumenta la detección de embolismo paradójico inminente (tromboembolo biatrial atrapado dentro del FOP) 2
Hallazgo Crítico: Trombo en Tránsito
- La visualización directa de un trombo atravesando el FOP durante el ecocardiograma confirma definitivamente el embolismo paradójico 5
- El momento de los eventos y la confirmación del origen embólico de la oclusión del vaso son elementos clave para la evaluación apropiada 2
Tratamiento del FOP con Embolismo Paradójico
Situación de Emergencia: Embolismo Paradójico Inminente
Para pacientes con cualquier tipo de embolia pulmonar que presentan embolismo paradójico inminente (trombo atrapado dentro del FOP), la embolectomía quirúrgica puede considerarse (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). 2
- La trombectomía quirúrgica puede resultar en la tasa más baja de accidente cerebrovascular 2
- La trombolisis puede asociarse con la mortalidad más alta comparada con cirugía o tratamiento médico con heparina 2
- Los pacientes con cortocircuito intracardíaco deben considerarse para opciones terapéuticas agresivas, incluyendo técnicas basadas en catéter, embolectomía quirúrgica (particularmente si se identifica trombo intracardíaco), y terapia antitrombótica apropiada 2
Anticoagulación como Tratamiento Inicial
- La anticoagulación con heparina intravenosa puede resultar en resolución del trombo y déficit neurológico 6
- Regímenes recomendados incluyen heparina no fraccionada IV (bolo inicial 80 U/kg seguido de infusión continua a 18 U kg⁻¹ h⁻¹), heparina de bajo peso molecular subcutánea, o fondaparinux subcutáneo 2
Cierre del FOP: Indicaciones Específicas
El cierre del FOP debe considerarse en pacientes jóvenes cuidadosamente seleccionados (≤60 años) con características de FOP de alto riesgo y accidente cerebrovascular criptogénico, aunque esto conlleva solo una recomendación Clase IIb. 3
Características de FOP de Alto Riesgo
- Aneurisma del tabique auricular (OR 15.59 para riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes ≤55 años) 3
- Cortocircuito moderado (6-25 microburbujas) o grande (>25 microburbujas) 3
- Reducción significativa del riesgo de accidente cerebrovascular con cierre: 1.4% vs 5.4%, NNT=28 para prevenir 1 accidente cerebrovascular en 2 años 3
Contraindicaciones Absolutas para Cierre
- Pacientes que requieren anticoagulación a largo plazo por otra indicación 3
- Pacientes mayores de 60 años (beneficio incierto, riesgo de complicaciones puede superar beneficios potenciales) 3, 7
- Infartos pequeños profundos (accidentes cerebrovasculares lacunares) 3
- FOP de bajo riesgo (sin aneurisma del tabique auricular, cortocircuito pequeño) 3
Embolismo Paradójico No Cerebral
Actualmente, el cierre del FOP en sospecha de embolización tanto cerebral como no cerebral no está fuertemente establecido ni definitivamente recomendado. Sin embargo, un enfoque individualizado al cierre del FOP puede recomendarse después de consideración cuidadosa. 2
- No existen ensayos que evalúen si personas con FOP asociado con síntomas distintos a los cerebrovasculares y considerados con embolismo paradójico se benefician de tratamientos médicos o intervencionistas específicos 2
- No hay recomendaciones para cierre del FOP en embolismo periférico (infarto de miocardio, infarto renal, isquemia de extremidades), ya que la conexión causal presuntiva carece de soporte de medicina basada en evidencia 3
- La implantación del oclusor septal debe considerarse y puede justificarse como opción terapéutica potencialmente valiosa después de consideración cuidadosa en casos de embolización no cerebral documentada 2, 1
Riesgos del Cierre Percutáneo
- Fibrilación auricular: 4.6-6.6% 3, 7
- Eventos adversos graves relacionados con el dispositivo: 1.4-5.9% 3
- Tasa de éxito del procedimiento: 98.9% 3
- Complicaciones tardías: derrame pericárdico, erosión del dispositivo, formación de trombos 3
Preguntas Clínicas Actualmente Sin Respuesta
Las siguientes cuestiones importantes permanecen sin resolver según las guías de la American Heart Association 2:
- Cómo tamizar para FOP en pacientes con embolia pulmonar masiva o submasiva
- Cómo debe cambiar la presencia de FOP el manejo de la embolia pulmonar
- Cuándo considerar cierre del FOP en pacientes con embolismo paradójico y embolia pulmonar concomitantes
- Cómo el tamaño del cortocircuito del FOP y la morfología influyen en el riesgo de eventos adversos
- Cómo escalonar el momento de colocación de filtro de vena cava inferior y cierre del FOP en pacientes con embolismo paradójico y embolia pulmonar
Trampas Comunes a Evitar
- No atribuir accidente cerebrovascular al FOP sin excluir fibrilación auricular, enfermedad cardíaca del lado izquierdo y aterosclerosis severa de aorta torácica 1, 3
- Las limitaciones de imagen de la angiografía deben considerarse al hacer el diagnóstico definitivo de embolización paradójica hacia las arterias coronarias 2
- Alto nivel de sospecha clínica debe recomendarse dado que el FOP con cortocircuito derecha-izquierda en embolia pulmonar aguda aumenta dramáticamente la mortalidad y morbilidad 2
- Los individuos asintomáticos con FOP no tienen riesgo aumentado de accidente cerebrovascular comparado con la población general y no requieren intervención profiláctica 7