When can a patient with a recent minor stroke and who underwent carotid endarterectomy 48 hours ago restart aspirin therapy?

Reinicio del Ácido Acetilsalicílico Después de Endarterectomía Carotídea

El ácido acetilsalicílico debe reiniciarse la misma noche de la cirugía (dentro de las primeras 24 horas) después de la endarterectomía carotídea, incluso en pacientes que reciben terapia antiagregante dual. 1, 2

Protocolo de Reinicio Inmediato

La aspirina debe continuarse hasta el día de la cirugía y reiniciarse tan pronto como no haya preocupación por sangrado, idealmente dentro de las 24 horas posteriores a la endarterectomía carotídea. 3

Dosis Recomendadas

• La dosis de mantenimiento recomendada es 75-100 mg diarios de aspirina después del reinicio 4
• Para pacientes que recibieron una dosis de carga preoperatoria de 160-325 mg, se debe transicionar a la dosis de mantenimiento de 75-100 mg después de las primeras 24 horas 4
• No hay evidencia de que dosis mayores a 325 mg confieran beneficio adicional y aumentan el riesgo de sangrado 1, 5

Terapia Antiagregante Dual en Contexto de Endarterectomía

Para pacientes que estaban recibiendo terapia antiagregante dual (aspirina + clopidogrel) antes de la cirugía, ambos medicamentos deben reiniciarse la misma noche de la operación. 2

• Un estudio prospectivo de 188 pacientes demostró que la terapia antiagregante dual continuada hasta la noche antes de la endarterectomía carotídea y reiniciada la misma noche de la operación no produjo ningún hematoma cervical postoperatorio que requiriera evacuación quirúrgica 2
• La mortalidad y morbilidad neurológica y cardíaca postoperatoria fueron nulas en esta serie 2
• Existe evidencia emergente de que la implementación temprana de terapia antiagregante dual en pacientes recientemente sintomáticos puede reducir eventos cerebrales recurrentes y reducirá significativamente el accidente cerebrovascular debido a trombosis carotídea postoperatoria temprana 1

Consideraciones Especiales para Pacientes con ACV Reciente

En el contexto específico de un accidente cerebrovascular menor de un mes de evolución, el reinicio inmediato de la aspirina es aún más crítico debido al alto riesgo de eventos trombóticos recurrentes. 1

• Los pacientes recientemente sintomáticos que se someten a cirugía dentro de los primeros 7-14 días después del inicio de los síntomas tienen tasas especialmente altas de hipertensión post-endarterectomía carotídea, que si no se trata, se asocia con altas tasas de hemorragia intracerebral 1
• Es esencial tratar agresivamente la hipertensión post-endarterectomía carotídea cuando se reinicia la terapia antiagregante dual 1

Manejo de Anticoagulación Intraoperatoria

• La heparinización intraoperatoria (típicamente 5,000 UI antes del clampeo carotídeo) puede revertirse con protamina sin aumentar significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular tromboembólico perioperatorio 1
• Advertencia crítica: La administración de heparina puede aumentar transitoriamente la agregación plaquetaria en respuesta al ácido araquidónico a pesar de la inhibición adecuada por aspirina, lo que resulta en un aumento de más de 10 veces en la agregación media 6
• Este fenómeno persiste en el período postoperatorio temprano inmediato, lo que hace aún más importante el reinicio rápido de la aspirina 6

Algoritmo de Decisión para el Reinicio

1. Inmediatamente después de la cirugía: Evaluar el control del sangrado quirúrgico
2. Si no hay sangrado activo: Reiniciar aspirina la misma noche de la cirugía (dentro de 6-24 horas) 2
3. Si el paciente estaba en terapia dual: Reiniciar tanto aspirina como clopidogrel la misma noche 2
4. Monitoreo postoperatorio: Vigilar estrechamente la presión arterial y tratar agresivamente la hipertensión 1
5. Anticoagulación profiláctica: Administrar 2,000 unidades de enoxaparina cada 12 horas comenzando 6 horas después de completar la operación hasta el alta 2

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar el reinicio más allá de 24 horas: El beneficio de la terapia antiagregante es tiempo-dependiente, con máxima eficacia cuando se inicia tempranamente 3, 5
• No suspender ambos agentes antiagregantes simultáneamente: En pacientes con stents coronarios, el tiempo medio hasta la trombosis del stent es solo 7 días con ambos medicamentos suspendidos versus 122 días con solo clopidogrel suspendido 7
• No usar dosis excesivas: Dosis superiores a 325 mg aumentan las complicaciones de sangrado sin beneficio proporcional 4
• No ignorar la hipertensión postoperatoria: Cada unidad debe tener guías escritas para tratar esta condición rápidamente, especialmente cuando la endarterectomía carotídea se realiza en los primeros días después del inicio de los síntomas 1

Evidencia de Seguridad

• La terapia antiagregante dual no se asocia con un aumento significativo en las complicaciones de sangrado cuando se maneja adecuadamente la hipertensión postoperatoria 1, 2
• En series comparativas, la incidencia de hemorragia perioperatoria después de endarterectomía carotídea fue comparable entre pacientes que usaban monoterapia con clopidogrel versus aspirina y dipiridamol 8
• La aspirina iniciada dentro de las 48 horas de un accidente cerebrovascular isquémico agudo es segura y efectiva, evitando aproximadamente 10 muertes y accidentes cerebrovasculares recurrentes tempranos por cada 1,000 pacientes tratados 5