What is the initial antibiotic of choice for a patient with a urine culture positive for gram-negative bacilli in two bottles, indicating a urinary tract infection?

Kan Kültüründe Gram Negatif Basil Tedavisi

İlk Ampirik Antibiyotik Seçimi

Kan kültüründe iki şişede gram negatif basil görüldüğünde, hastanın klinik durumuna göre intravenöz seftriakson 2g günde bir kez veya karbapenem (meropenem 1g günde üç kez) başlanmalıdır. 1

Tedavi Algoritması

Hastane Dışı Enfeksiyon ve Stabil Hasta

• İlk seçenek: Seftriakson 2g IV günde bir kez 1
• Bu seçim, çoklu ilaç dirençli organizma risk faktörleri olmayan hastalarda uygundur 1
• Florokinolon direnci %10'u aşıyorsa veya hasta son dönemde florokinolon kullandıysa tercih edilir 2

Çoklu İlaç Direnci Riski Yüksek Hastalar

Aşağıdaki durumlarda karbapenem veya yeni beta-laktam/beta-laktamaz inhibitör kombinasyonları tercih edilmelidir 1:

• Son 3 ay içinde hastane yatışı
• Üriner kateter varlığı
• Son dönemde geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
• Bilinen ESBL üreten bakteri kolonizasyonu

Karbapenem seçenekleri: 1

• Meropenem 1g IV günde üç kez
• İmipenem/silastatin 0.5g IV günde üç kez

Alternatif yeni ajanlar: 1

• Seftazidim/avibaktam 2.5g IV günde üç kez
• Seftolozane/tazobaktam 1.5g IV günde üç kez

Aminoglikozid Kombinasyonu

• Nozokomiyal enfeksiyon veya Pseudomonas şüphesi varsa, başlangıç tedavisine aminoglikozid eklenmelidir 1
• Gentamisin 5 mg/kg günde bir kez veya amikasin 15 mg/kg günde bir kez 1
• Önemli uyarı: Böbrek fonksiyonu bilinmiyorsa aminoglikozidler başlanmamalı, önce kreatinin klirensi hesaplanmalıdır 1

Kültür Sonuçlarına Göre Tedavi Ayarlaması

E. coli veya Diğer Enterobacteriaceae İzole Edildiğinde

• Antibiyogram sonucuna göre dar spektrumlu ajana geçilmelidir 1
• Duyarlıysa oral basamak tedavisine geçiş yapılabilir 1:
  • Siprofloksasin 500-750 mg günde iki kez, 7 gün (lokal direnç <%10 ise) 2, 1
  • Levofloksasin 750 mg günde bir kez, 5 gün 2, 1
  • Trimetoprim-sulfametoksazol 160/800 mg günde iki kez, 14 gün (duyarlıysa) 2, 3

ESBL Üreten Bakteriler

• Karbapenemler ilk seçenektir 1
• Hafif-orta şiddette enfeksiyonlarda, duyarlıysa piperasilin-tazobaktam veya sefoksitin kullanılabilir 4
• Oral basamak tedavisi için fosfomisin veya nitrofurantoin düşünülebilir (sadece alt üriner sistem enfeksiyonlarında) 4

Tedavi Süresi

• Standart süre: 7-14 gün 1
• 7 gün: Hasta hemodinamik olarak stabil ve en az 48 saat ateşsiz ise 1
• 14 gün: 1
  • Klinik yanıt gecikmişse
  • Erkek hastalarda prostatit ekarte edilemiyorsa
  • Kaynak kontrolü sağlanamadıysa

Kritik Hatalardan Kaçınma

• Mutlaka kültür alınmalı: Antibiyotik başlamadan önce kan ve idrar kültürü alınmalıdır 1
• Florokinolon kısıtlaması: Lokal direnç %10'u aşıyorsa veya hasta son 6 ay içinde florokinolon kullandıysa ampirik olarak başlanmamalıdır 2, 1
• Kateter değişimi: 2 haftadan uzun süredir yerinde olan kateterler tedavi başlangıcında değiştirilmelidir 1
• 72 saat değerlendirmesi: Klinik iyileşme yoksa hasta yeniden değerlendirilmeli, görüntüleme ile obstrüksiyon veya apse araştırılmalıdır 1
• Asemptomatik bakteriüri tedavi edilmemelidir: Kateterli hastalarda asemptomatik bakteriüri tedavi edilmesi gereksiz antibiyotik kullanımına ve dirence yol açar 1

Özel Durumlar

Böbrek Fonksiyonu Bozukluğu

• Kreatinin klirensi <30 mL/dk ise, karbapenem dozları ayarlanmalıdır 1
• Aminoglikozidler böbrek fonksiyonu hesaplanana kadar başlanmamalıdır 1

Karbapenem Dirençli Enterobacteriaceae (CRE)

Şüphelenildiğinde veya doğrulandığında 1:

• Seftazidim/avibaktam 2.5g IV günde üç kez
• Meropenem/vaborbaktam 2g IV günde üç kez
• Plazomisin 15 mg/kg günde bir kez (KPC ve OXA-48 üreten CRE'de) 1