What is the appropriate treatment for a patient with an infected deep partial-thickness burn?

Tratamiento de Quemadura de Primer Grado Profunda Infectada

Para una quemadura de espesor parcial profundo infectada, debe iniciarse desbridamiento quirúrgico inmediato del tejido necrótico, limpieza con agua corriente o solución salina isotónica, aplicación de apósitos antimicrobianos tópicos (evitando sulfadiazina de plata), y antibióticos sistémicos dirigidos a cobertura polimicrobiana solo cuando existan signos clínicos de infección invasiva. 1, 2, 3

Manejo Inicial de la Herida

Desbridamiento y Limpieza:

• Realice desbridamiento quirúrgico para remover el tejido necrótico y reducir mecánicamente la carga bacteriana, lo cual es más efectivo que los antibióticos para prevenir infección invasiva 2, 4, 3
• Limpie la herida con agua corriente, solución salina isotónica, o solución antiséptica antes de aplicar cualquier apósito 1, 3
• Este procedimiento generalmente requiere analgesia profunda o anestesia general 1

Enfriamiento (si es aplicable en fase aguda):

• Si la quemadura es reciente, enfríe inmediatamente con agua corriente limpia por 5-20 minutos 1, 3
• En niños preadolescentes, monitoree signos de hipotermia durante el enfriamiento 1

Terapia Antimicrobiana Tópica

Selección de Apósitos:

• EVITE sulfadiazina de plata - está asociada con aumento estadísticamente significativo de infección de heridas por quemadura (OR = 1.87; IC 95%: 1.09-3.19) y estancia hospitalaria prolongada (2.11 días adicionales) 2, 4, 5
• Considere alternativas como ungüento antibiótico a base de petrolato, miel, o aloe vera con apósito no adherente limpio 1, 3
• Los apósitos membranosos tipo Biobrane® o sustitutos de piel han demostrado mejor desempeño que sulfadiazina de plata en tasa de epitelización, estancia hospitalaria y dolor 6
• Aplique el apósito seleccionado una a dos veces al día; reaplicar inmediatamente después de hidroterapia 7

Precauciones con Apósitos:

• Al aplicar vendajes en extremidades, prevenga efecto torniquete y monitoree perfusión distal 1
• No use dispositivos de enfriamiento externo por períodos prolongados para evitar hipotermia 1

Antibioticoterapia Sistémica

Indicaciones para Antibióticos Sistémicos:

Inicie antibióticos sistémicos SOLO cuando existan signos clínicos de infección invasiva 2, 4, 3:

• Celulitis que se extiende más allá del margen de la quemadura
• Signos sistémicos de infección (fiebre, taquicardia, leucocitosis)
• Separación rápida de escara o conversión de espesor parcial a espesor total
• Drenaje purulento o formación de absceso focal
• Confirmación histológica de infección invasiva

Selección y Dosificación:

• Las infecciones de quemaduras son típicamente polimicrobianas: inicialmente bacterias Gram-positivas de la flora endógena, seguidas por Gram-negativas dentro de la primera semana 2, 3
• Para infecciones severas con Pseudomonas aeruginosa, use terapia combinada con β-lactámico de espectro extendido más aminoglucósido o fluoroquinolona 2
• Ajuste la dosificación considerando parámetros farmacocinéticos alterados en pacientes quemados 2, 3
• Obtenga cultivos bacterianos para guiar la selección de antibióticos, especialmente ante resistencia 2

Duración del Tratamiento:

• Terapia empírica combinada no debe administrarse por más de 3-5 días 2
• Desescale a monoterapia apropiada tan pronto se conozca el perfil de susceptibilidad 2
• Duración típica: 7-10 días; cursos más largos pueden ser apropiados con respuesta clínica lenta, focos no drenables, o inmunodeficiencias 2

Profilaxis Antibiótica: NO Recomendada

Evite profilaxis antibiótica sistémica sostenida:

• No hay evidencia de efecto en tasas de infección de heridas por quemadura (tres ensayos, 119 participantes) 1, 2, 4, 5
• Aumenta el riesgo de seleccionar patógenos resistentes a antimicrobianos sin beneficio claro 1, 2, 4
• La profilaxis antibiótica breve puede ser apropiada solo para procedimientos invasivos específicos 2

Importante: La presencia de múltiples bacterias en cultivo simplemente refleja colonización normal de heridas por quemadura, NO infección 4

Control del Dolor

• Administre analgésicos de venta libre como acetaminofén o AINEs, que son bien tolerados y generalmente recomendados para dolor por quemadura 1, 3
• Ibuprofeno 800 mg IV cada 6 horas no mostró incidencia significativa de eventos adversos graves en pacientes con quemaduras de segundo o tercer grado 1

Criterios de Referencia a Centro Especializado

Refiera inmediatamente a centro de quemados si:

• Quemaduras que involucran cara, manos, pies, o genitales 1, 3
• Quemaduras de segundo o tercer grado que cubren >10% superficie corporal (5% en niños) 1, 3
• Signos de lesión por inhalación (quemaduras faciales, dificultad respiratoria, pelos nasales chamuscados, hollín alrededor de nariz o boca) 1

Trampas Comunes a Evitar

• NO trate cultivos positivos en ausencia de infección clínica - esto promueve resistencia sin mejorar resultados 4
• NO use sulfadiazina de plata rutinariamente - la evidencia muestra que aumenta tasas de infección y estancia hospitalaria 2, 4, 5
• NO confíe solo en resultados de cultivos - los cultivos bacterianos ayudan en la selección de antibióticos una vez diagnosticada la infección, pero no pueden diagnosticar infección por sí mismos 4
• NO administre profilaxis antibiótica sistémica sostenida - puede seleccionar bacterias multirresistentes sin beneficio claro 1, 2

Monitoreo y Seguimiento

• Continúe el tratamiento hasta que ocurra cicatrización satisfactoria o el sitio de quemadura esté listo para injerto 7
• Reevalúe apósitos idealmente a diario 1
• Retire joyas de áreas afectadas para prevenir constricción conforme el tejido quemado se inflama 1
• No retire el tratamiento del régimen terapéutico mientras exista posibilidad de infección, excepto si ocurre reacción adversa significativa 7