Hidralazina en Hiperkalemia
Recomendación Principal
La hidralazina es segura y puede utilizarse en pacientes con hipertensión e hiperkalemia, ya que no afecta directamente los niveles de potasio sérico ni interfiere con la excreción renal de potasio. 1
Mecanismo y Consideraciones Farmacológicas
La hidralazina actúa como vasodilatador directo sin impacto sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), lo que la diferencia fundamentalmente de los IECA, ARA-II y antagonistas de mineralocorticoides que sí causan hiperkalemia. 1, 2
Ventajas en el Contexto de Hiperkalemia
- No aumenta el potasio sérico: A diferencia de los inhibidores del SRAA, la hidralazina no interfiere con la excreción renal de potasio. 1, 2
- Alternativa cuando los IECA/ARA-II están contraindicados: Puede utilizarse en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) que no toleran IECA o ARA-II debido a hiperkalemia. 1
- Combinación con nitratos: La combinación de hidralazina con dinitrato de isosorbida está específicamente recomendada para pacientes afroamericanos con ICFEr clase funcional III-IV de la NYHA. 1
Indicaciones Específicas en Pacientes con Hiperkalemia
Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida
- Clase I (Nivel de Evidencia A): La combinación hidralazina-dinitrato de isosorbida está recomendada para pacientes afroamericanos con ICFEr clase III-IV que reciben terapia óptima con IECA y betabloqueadores. 1
- Clase IIa (Nivel de Evidencia B): Puede ser útil en pacientes con ICFEr sintomática que no pueden recibir IECA o ARA-II por intolerancia farmacológica, hipotensión o insuficiencia renal. 1
Crisis Hipertensiva
- Dosis inicial: 10 mg por infusión IV lenta (máximo 20 mg), repetir cada 4-6 horas según necesidad. 1
- Inicio de acción: 10-30 minutos, con duración de 2-4 horas. 1
- Limitación importante: La imprevisibilidad de la respuesta y la duración prolongada de acción no hacen de la hidralazina un agente de primera línea deseable para el tratamiento agudo en la mayoría de los pacientes. 1
Dosificación en Insuficiencia Cardíaca
Combinación de Dosis Fija
- Dosis inicial: 1 tableta conteniendo 37.5 mg de hidralazina + 20 mg de dinitrato de isosorbida, 3 veces al día. 1
- Dosis objetivo: 2 tabletas 3 veces al día (dosis diaria total: 225 mg de hidralazina + 120 mg de dinitrato de isosorbida). 1
- Administración: Cuando se usan los fármacos por separado, ambos deben administrarse al menos 3 veces al día. 1
Manejo Concomitante de la Hiperkalemia
Medicamentos que Deben Revisarse
- Suspender o reducir temporalmente: IECA, ARA-II y antagonistas de mineralocorticoides cuando K+ >6.5 mEq/L. 2, 3
- Eliminar contribuyentes: AINEs, trimetoprima, heparina, betabloqueadores, suplementos de potasio, sustitutos de sal. 2, 3
Estrategia de Mantenimiento de Inhibidores del SRAA
- Agentes quelantes de potasio de nueva generación: Patiromer o ciclosilicato de circonio sódico permiten mantener la terapia con inhibidores del SRAA en pacientes con K+ 5.0-6.5 mEq/L. 2, 3
- No discontinuar permanentemente: Los inhibidores del SRAA proporcionan beneficio de mortalidad en enfermedad cardiovascular y renal; usar quelantes de potasio en lugar de suspenderlos. 2, 3
Errores Comunes a Evitar
- No confundir con agentes que causan hiperkalemia: La hidralazina NO es un inhibidor del SRAA y NO causa hiperkalemia. 1, 2
- No usar como monoterapia en ICFEr: La hidralazina no debe sustituir la terapia con IECA o ARA-II en pacientes que toleran estos fármacos sin dificultad. 1
- No usar sin terapia neurohumoral previa: La combinación hidralazina-nitrato no debe usarse en pacientes con ICFEr sin uso previo de terapia antagonista neurohumoral estándar. 1
Monitoreo Recomendado
- Función renal y potasio: Verificar a los 3 días y 1 semana después de iniciar antagonistas de aldosterona, luego mensualmente durante los primeros 3 meses. 1
- Pacientes de alto riesgo: Aquellos con enfermedad renal crónica, diabetes, insuficiencia cardíaca o historia de hiperkalemia requieren monitoreo más frecuente. 2, 3
- Rango objetivo de potasio: 3.5-5.0 mEq/L en función renal normal; 3.3-5.5 mEq/L en ERC estadios 4-5. 2, 3
Consideraciones Especiales en Enfermedad Renal Crónica
- Mantener inhibidores del SRAA agresivamente: En ERC proteinúrica, usar quelantes de potasio para permitir la continuación de estos fármacos que retrasan la progresión de la ERC. 2, 3
- Hidralazina como alternativa: Cuando la hiperkalemia es refractaria y los inhibidores del SRAA deben suspenderse temporalmente, la hidralazina puede proporcionar control de la presión arterial sin exacerbar la hiperkalemia. 1, 4