Mecanismo de Acción de la Hidralazina
La hidralazina disminuye la presión arterial mediante la relajación directa del músculo liso vascular arterial, produciendo vasodilatación periférica preferentemente en arteriolas, lo que resulta en disminución de la resistencia vascular sistémica y aumento compensatorio del gasto cardíaco. 1
Mecanismo Molecular y Efectos Hemodinámicos Primarios
Acción Vasodilatadora Directa:
- La hidralazina interfiere con el metabolismo del calcio celular, alterando los movimientos de calcio dentro del músculo liso vascular que son responsables de iniciar o mantener el estado contráctil 1
- Produce vasodilatación preferencial de arteriolas en comparación con venas, lo que minimiza la hipotensión postural y promueve el aumento del gasto cardíaco 1
- Disminuye la presión arterial diastólica más que la sistólica, reduce la resistencia vascular periférica y aumenta la frecuencia cardíaca, el volumen sistólico y el gasto cardíaco 1
Efectos sobre el Flujo Sanguíneo Regional:
- Mantiene o aumenta el flujo sanguíneo renal y cerebral 1
- En pacientes hipertensos con riñones normales, existe evidencia de aumento del flujo sanguíneo renal y mantenimiento de la tasa de filtración glomerular 1
Respuestas Compensatorias y Efectos Secundarios
Activación Simpática Refleja:
- La hidralazina típicamente causa un aumento reflejo del tono simpático como mecanismo compensatorio, lo que lleva a aumento de la frecuencia cardíaca 2
- Este efecto puede ser mitigado por el uso concurrente de betabloqueadores u otros agentes simpaticolíticos 2
- El Colegio Americano de Cardiología recomienda usar hidralazina con terapia de fondo de diuréticos y betabloqueadores debido a su efecto de aumentar el tono simpático y la retención de sodio 2
Activación del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona:
- La hidralazina usualmente aumenta la actividad de renina en plasma, presumiblemente como resultado del aumento de la secreción de renina por las células yuxtaglomerulares renales en respuesta a la descarga simpática refleja 1
- Este aumento en la actividad de renina conduce a la producción de angiotensina II, que luego causa estimulación de aldosterona y consecuente reabsorción de sodio 1
Consideraciones Especiales en Insuficiencia Renal e Insuficiencia Cardíaca
En Pacientes con Función Renal Deteriorada:
- La duración de acción de la hidralazina es significativamente más prolongada en pacientes con aclaramiento de creatinina <35 ml/min (14.3 ± 1.4 horas) comparado con pacientes con función renal adecuada (7.9 ± 0.5 horas) 3
- Debe usarse con precaución en pacientes con daño renal avanzado, aunque puede mejorar la función renal en algunos casos 1
- La combinación con diuréticos y betabloqueadores es efectiva en pacientes con hipertensión renal e insuficiencia renal, sin efectos adversos observados sobre la función renal 4
En Insuficiencia Cardíaca:
- Los efectos hemodinámicos principales en pacientes con insuficiencia cardíaca son aumento del gasto cardíaco y volumen sistólico, y disminución de la resistencia vascular sin cambios significativos en la presión venosa pulmonar y sistémica 5
- La hidralazina en combinación con dinitrato de isosorbida debe agregarse al régimen de diuréticos, IECA o ARA y betabloqueadores en pacientes afroamericanos con insuficiencia cardíaca clase funcional III o IV de la NYHA con fracción de eyección reducida 6
- Esta combinación proporciona efectos complementarios: hidralazina causa vasodilatación arterial y dinitrato de isosorbida causa vasodilatación venosa 7
Precauciones Importantes Relacionadas con el Mecanismo
Riesgo de Isquemia Miocárdica:
- La estimulación miocárdica producida por la hidralazina puede causar ataques de angina y cambios electrocardiográficos de isquemia miocárdica 1
- El fármaco ha sido implicado en la producción de infarto de miocardio, por lo que debe usarse con precaución en pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria 1
- La Asociación Americana del Corazón recomienda que la hidralazina no se use como monoterapia en infarto de miocardio debido a riesgos potenciales de provocar isquemia miocárdica 7
Circulación Hiperdinámica:
- La circulación "hiperdinámica" causada por la hidralazina puede acentuar inadecuaciones cardiovasculares específicas 1
- Por ejemplo, puede aumentar la presión de la arteria pulmonar en pacientes con enfermedad valvular mitral 1
Consideración de Dosis:
- El Colegio Americano de Cardiología recomienda mantener las dosis diarias totales de hidralazina por debajo de 150 mg para evitar el lupus eritematoso sistémico inducido por fármacos 2
- Las dosis necesarias para inducir mejoría hemodinámica en pacientes con insuficiencia cardíaca severa son variables: algunos pacientes no responden a 100 mg pero sí a dosis únicas de 150-200 mg 3