Baclofeno para Espasticidad en Esclerosis Múltiple y Lesión Medular
Para adultos con esclerosis múltiple o lesión medular que presentan espasticidad muscular severa, el baclofeno oral debe iniciarse a dosis bajas de 5-10 mg/día y titularse lentamente hasta alcanzar el rango terapéutico típico de 30-80 mg/día dividido en 3-4 dosis, reservando el baclofeno intratecal para casos refractarios a dosis máximas orales. 1, 2
Indicaciones Aprobadas por FDA
- El baclofeno está específicamente aprobado para aliviar signos y síntomas de espasticidad resultante de esclerosis múltiple, particularmente para el alivio de espasmos flexores, dolor concomitante, clonus y rigidez muscular 2
- También está indicado en pacientes con lesiones de médula espinal y otras enfermedades espinales 2
- Los pacientes deben tener espasticidad reversible para que el tratamiento con baclofeno ayude a restaurar la función residual 2
Algoritmo de Tratamiento Escalonado
Primera Línea: Intervenciones No Farmacológicas
- Iniciar con posicionamiento antiespástico, ejercicios de rango de movimiento, estiramiento, férulas y yesos seriados antes o junto con tratamiento farmacológico 1, 3, 4
- Estas intervenciones deben realizarse varias veces al día en personas con espasticidad 3
Segunda Línea: Baclofeno Oral
Protocolo de Inicio y Titulación:
- Comenzar con 5-10 mg/día para minimizar efectos secundarios 1, 3
- Titular lentamente cada 2-5 semanas hasta alcanzar dosis efectiva 1
- Rango terapéutico típico: 30-80 mg/día dividido en 3-4 dosis 1, 4
- Permitir 4-8 semanas a dosis máxima tolerada antes de declarar falla terapéutica 1
Consideraciones Especiales:
- En pacientes con insuficiencia renal moderada o mayor, iniciar con la dosis más baja (5 mg/día) debido a eliminación renal 1
- Ajustar dosis según función renal para minimizar efectos adversos del SNC incluyendo sedación, mareo y confusión mental 1
Tercera Línea: Toxina Botulínica para Espasticidad Focal
- Para espasticidad focal (como mano o extremidad superior), la toxina botulínica tipo A es más efectiva que el baclofeno oral 1, 3
- La toxina botulínica tiene recomendación Clase I, Nivel A de la American Academy of Neurology para espasticidad focal de extremidad superior post-ACV 3
Cuarta Línea: Baclofeno Intratecal
Indicaciones:
- Pacientes con espasticidad severa que no responden a dosis máximas de baclofeno oral, tizanidina y/o dantroleno 1, 3
- Puede considerarse tan temprano como 3-6 meses después del evento inicial para pacientes refractarios 3
Eficacia Demostrada:
- Más del 80% de pacientes tienen mejoría en tono muscular 1, 5
- Más del 65% tienen mejoría en espasmos 1, 5, 6
- Solo se requiere el 10% de la dosis sistémica para equianalgesia vía intratecal comparado con administración oral 1
Ventajas:
- Minimiza efectos secundarios centrales como somnolencia o confusión 6, 7
- Permite titulación fina y variación de dosis durante el día 6, 7
- Permanece efectivo por años sin desarrollar tolerancia 7
Efectos Adversos y Precauciones Críticas
Efectos Secundarios Comunes del Baclofeno Oral
- Sedación o somnolencia, debilidad excesiva, vértigo y alteraciones psicológicas 5
- Incidencia de efectos adversos reportada entre 10-75%, la mayoría relacionados con dosis 5
- Tizanidina tiene mejor tolerabilidad que baclofeno, particularmente menos debilidad 5
Advertencia Crítica: Síndrome de Abstinencia
- El cese abrupto del baclofeno puede causar síndrome de abstinencia potencialmente mortal con fiebre alta, alteración del estado mental, espasticidad de rebote y rigidez muscular 1
- El baclofeno NO debe suspenderse abruptamente en usuarios a largo plazo; debe reducirse lentamente durante semanas 1
- Los síntomas de abstinencia incluyen convulsiones, alucinaciones, delirio, fiebre, taquicardia y potencialmente muerte 1
- En baclofeno intratecal, la abstinencia evoluciona en 1-3 días y puede volverse fulminante si no se reconoce y trata rápidamente 1
- El mejor manejo es reanudar la infusión intratecal lo antes posible; incluso dosis altas de baclofeno oral pueden no prevenir síntomas agudos de abstinencia 1
Contraindicaciones y Precauciones
- Evitar en pacientes con disfunción hepática significativa debido a potencial de efectos aumentados en SNC 1
- Usar con extrema precaución en pacientes con función respiratoria comprometida debido a riesgo de depresión respiratoria 1
- Evitar en ancianos y pacientes con enfermedad renal debido a mayor riesgo de toxicidad del SNC 1
- Continuar baclofeno preoperatoriamente, incluyendo el día de cirugía, para evitar abstinencia 1
Medicamentos a Evitar
- NO usar benzodiazepinas (como diazepam) durante recuperación de ACV debido a efectos deletéreos en la recuperación 1, 3, 4
- Usar con extrema precaución con otros depresores del SNC debido a sedación aditiva 1
Eficacia Clínica Documentada
- En estudios abiertos de baclofeno oral, el medicamento mejoró la espasticidad en 70-87% de pacientes 5
- Mejoría en espasmos reportada en 75-96% de pacientes 5
- En ensayos doble ciego controlados con placebo, el baclofeno produjo mejorías estadísticamente significativas en espasticidad 5
- Los efectos beneficiosos han persistido durante todo el período de seguimiento de hasta 6 años 8
- El baclofeno fue efectivo en reducir espasticidad de origen espinal en 72 de 90 pacientes (80%) 8
Alternativas Farmacológicas
- Tizanidina: Eficacia equivalente al baclofeno para espasticidad pero mejor tolerabilidad, particularmente menos debilidad 1, 5
- Dantroleno: Opción alternativa para espasticidad generalizada 1, 3
- Para espasticidad focal, la toxina botulínica es superior al baclofeno oral 1, 3
Consideraciones de Costo-Efectividad
- El baclofeno intratecal muestra ahorro general asociado, principalmente debido a reducción en hospitalizaciones requeridas y atención médica por condiciones resultantes de espasticidad 7
- La espasticidad aumenta el costo de atención 4 veces 3
- El baclofeno intratecal es tratamiento seguro, eficaz, titulable, reversible y costo-efectivo para espasticidad severa de origen espinal 7