What are the necessary steps to prepare a patient for rituximab infusion to minimize adverse reactions?

Préparation pour la perfusion de rituximab

Tous les patients doivent recevoir une prémédication obligatoire avec un antihistaminique (diphenhydramine 25-50 mg) et un antipyrétique (acétaminophène 650-1000 mg) 30 minutes avant chaque perfusion de rituximab. 1

Prémédication obligatoire

Schéma standard (tous les patients)

• Antihistaminique : diphenhydramine 25-50 mg IV ou PO 2, 1
• Antipyrétique : acétaminophène 650-1000 mg PO 2, 1
• Timing : administrer 30 minutes avant la perfusion 2, 1

Prémédication renforcée (indications spécifiques)

Pour les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, granulomatose avec polyangéite, polyangéite microscopique, ou pemphigus vulgaire : ajouter méthylprednisolone 100 mg IV (ou équivalent) 30 minutes avant chaque perfusion. 1

Cette prémédication par corticostéroïdes réduit les réactions sévères de 4,7% à 1% 3 et est fortement recommandée, particulièrement pour la première perfusion 2, 3.

Dépistage pré-traitement obligatoire

Avant d'initier le rituximab, effectuer systématiquement :

• Dépistage de l'hépatite B : mesurer l'AgHBs et l'anti-HBc 1

  • La réactivation du VHB peut entraîner une hépatite fulminante et la mort 1
  • Pour les patients avec évidence d'infection VHB (AgHBs positif ou anti-HBc positif), consulter un spécialiste en hépatologie pour surveillance et thérapie antivirale prophylactique 1

• Évaluation de la charge tumorale : identifier les patients à haut risque 2, 3

  • Patients avec lymphocytes circulants ≥25 000/mm³ nécessitent une surveillance accrue 1
  • Ces patients présentent un risque augmenté de syndrome de libération de cytokines 3

• Taux d'immunoglobulines de base 3

Protocole de perfusion

Première perfusion

• Débit initial : 50 mg/heure pendant les 30 premières minutes 3
• Augmentation progressive : augmenter de 50 mg/heure toutes les 30 minutes si bien toléré 3
• Débit maximal : 400 mg/heure 3
• Durée totale : généralement 4-6 heures pour la première dose 2

Perfusions subséquentes (si première dose bien tolérée)

• Peuvent être administrées plus rapidement (90 minutes) 2
• Certaines données récentes supportent des perfusions de 60 minutes pour la troisième dose et suivantes 4
• Les perfusions de 30 minutes sont possibles après tolérance de perfusions de 90 minutes, avec prémédication appropriée 5

Surveillance pendant la perfusion

Surveiller les signes vitaux régulièrement pendant toute la perfusion, avec une surveillance continue pendant au moins 2 heures. 2, 3

• Fréquence : signes vitaux toutes les 15-30 minutes 6
• Durée post-perfusion : continuer la surveillance 1-2 heures après la fin de la perfusion 7
• Équipement d'urgence : avoir disponible épinéphrine, oxygène, et solutés IV 7, 1

Signes de réactions à surveiller

Les réactions surviennent typiquement dans les 30-120 minutes suivant le début de la perfusion 1 et incluent :

• Fièvre, frissons, éruption cutanée 2
• Dyspnée, hypotension, bronchospasme 2, 1
• Urticaire, prurit, angioedème 2, 1

Gestion des réactions pendant la perfusion

Réactions Grade 1-2 (légères à modérées)

• Arrêter ou ralentir la perfusion 2
• Administrer traitement symptomatique 2
• Reprendre à 50% du débit précédent une fois les symptômes résolus 2, 1

Réactions Grade 3 (sévères)

• Arrêter immédiatement la perfusion 2
• Traitement symptomatique agressif (incluant corticostéroïdes, épinéphrine, bronchodilatateurs, oxygène selon besoin) 1
• Si amélioration vers Grade 2, reprendre à 50% du débit et titrer selon tolérance 2
• Si Grade 3 lors de la perfusion suivante, discontinuer définitivement 2

Réactions Grade 4 (anaphylaxie, hypotension sévère)

• Discontinuer définitivement le rituximab 2
• Mesures de réanimation complètes selon protocole d'anaphylaxie 3

Considérations particulières

Patients à haut risque nécessitant surveillance accrue

• Conditions cardiaques ou pulmonaires préexistantes 1
• Antécédents de réactions cardiopulmonaires 1
• Charge tumorale élevée (lymphocytes ≥25 000/mm³) 1
• Ces patients peuvent nécessiter une administration fractionnée sur 2 jours pour le premier cycle 7

Prophylaxie anti-infectieuse

• Pneumocystis jirovecii : prophylaxie recommandée pendant le traitement et jusqu'à 6-12 mois après selon l'indication 1
• Considérer prophylaxie antivirale herpétique selon le contexte clinique 1

Pièges courants à éviter

• Ne jamais omettre le dépistage du VHB : la réactivation peut être fatale 1
• Ne pas reprendre la perfusion au débit complet après une réaction : toujours réduire à 50% 2, 1
• Ne pas sous-estimer les réactions de Grade 1 : elles peuvent progresser rapidement 6
• Ne pas administrer de perfusions rapides lors de la première ou deuxième dose : 77% des réactions surviennent lors de la première perfusion 2, 3
• Ne pas négliger la surveillance post-perfusion : les réactions peuvent survenir jusqu'à 2 heures après la fin 7