What is the treatment for a patient with a carbapenem-resistant (carbapenem) Acinetobacter baumannii infection?

Tratamiento de Acinetobacter baumannii Resistente a Carbapenémicos (CRAB)

Para infecciones graves por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos, se recomienda ampicilina-sulbactam en dosis altas (3g de sulbactam cada 8 horas en infusión de 4 horas) cuando el MIC de sulbactam es ≤4 mg/L, debido a su perfil de seguridad superior comparado con polimixinas y eficacia comparable. 1, 2

Algoritmo de Tratamiento Según Susceptibilidad

Primera Línea: Infecciones Graves por CRAB

Cuando sulbactam MIC ≤4 mg/L:

• Ampicilina-sulbactam es la opción preferida: 3g de sulbactam cada 8 horas (9-12g/día total) administrado como infusión de 4 horas 3, 1, 2
• El sulbactam tiene actividad intrínseca contra A. baumannii independiente de su función como inhibidor de betalactamasas 1, 2
• Presenta menor nefrotoxicidad (15.3%) comparado con colistina (33%) con tasas de curación clínica comparables 1, 2

Cuando sulbactam MIC >4 mg/L o resistente:

• Polimixinas (colistina o polimixina B) si son activas in vitro 3
• Colistina: dosis de carga de 6-9 millones UI, seguida de 4.5 millones UI cada 12 horas en pacientes críticos con aclaramiento de creatinina >50 mL/min 1, 4
• Polimixina B: dosis de carga de 2-2.5 mg/kg, seguida de 1.5-3 mg/kg/día en 2 dosis 1
• Tigeciclina en dosis altas puede considerarse, pero nunca como monoterapia 3

Terapia de Combinación para Infecciones Graves

Para infecciones graves y de alto riesgo por CRAB, se sugiere terapia de combinación con dos antibióticos activos in vitro. 3, 2

Combinaciones recomendadas:

• Colistina + sulbactam + tigeciclina 1, 2
• Sulbactam/polimixina + un segundo agente (tigeciclina, rifampicina o fosfomicina) 1, 2
• Colistina + carbapenem en dosis altas (cuando MIC de meropenem ≤8 mg/L, usando dosificación en infusión extendida) 3

Combinaciones que deben EVITARSE:

• Polimixina-meropenem NO se recomienda para CRAB con resistencia de alto nivel a carbapenémicos (MIC >16 mg/L) 3, 4
• Polimixina-rifampicina NO se recomienda debido a falta de beneficio clínico comprobado 3, 2
• Colistina + glicopéptidos (vancomicina) NO se recomienda por aumento de nefrotoxicidad sin beneficio adicional 2

Consideraciones Especiales para Tigeciclina

• Tigeciclina NUNCA debe usarse como monoterapia para bacteriemia debido a concentraciones séricas subóptimas y mayores tasas de fallo terapéutico 2
• Para infecciones graves, usar régimen de dosis alta: 200mg de carga seguido de 100mg cada 12 horas, siempre en terapia de combinación 1
• Para infecciones no graves aprobadas (infecciones complicadas de piel y tejidos blandos): 100mg de carga seguido de 50mg cada 12 horas 1, 5

Agentes Nuevos: Advertencia Importante

Cefiederocol se recomienda CONDICIONALMENTE EN CONTRA para el tratamiento de infecciones por CRAB 3

• Los nuevos inhibidores de betalactamasas/betalactámicos (ceftazidima-avibactam, ceftolozano-tazobactam) NO tienen actividad clínica contra CRAB 3, 2

Duración del Tratamiento

Para infecciones graves (neumonía asociada a ventilador, bacteriemia):

• Mantener terapia antimicrobiana por 2 semanas, especialmente en casos de sepsis grave o choque séptico 2, 4

Para infecciones no complicadas:

• 7-10 días generalmente es suficiente 1

Para infecciones del tracto urinario:

• 7 días para ITU no complicadas 4
• Hasta 14 días para ITU complicadas o con síntomas sistémicos 4

Monitoreo Crítico y Precauciones

Función renal:

• Monitoreo obligatorio de función renal con polimixinas, ya que la nefrotoxicidad ocurre hasta en 33% de pacientes con colistina 1, 2, 4
• Monitoreo más frecuente necesario con polimixinas comparado con sulbactam (15.3% nefrotoxicidad) 1, 2

Ajuste de dosis:

• Ajustar dosis de colistina según función renal para minimizar toxicidad 4
• Ajustar ampicilina-sulbactam cuando aclaramiento de creatinina <50 mL/min 2

Errores Comunes a Evitar

1. NO usar carbapenémicos en monoterapia para infecciones graves en áreas con alta prevalencia de CRAB (>25% de resistencia) 2
2. NO retrasar terapia apropiada mientras se esperan resultados de susceptibilidad en pacientes críticamente enfermos con colonización conocida por CRAB 2
3. NO usar dosis estándar de sulbactam (6g/día) para infecciones graves - esto es inadecuado para pacientes críticamente enfermos 2
4. NO usar ertapenem - carece de actividad contra A. baumannii 2
5. Confirmar MIC de sulbactam mediante E-test, ya que los métodos automatizados no son confiables 2

Consideraciones Según Sitio de Infección

Para neumonía asociada a ventilador (NAV):

• Considerar antibióticos nebulizados (colistina) como terapia adyuvante 2
• Preferir ampicilina-sulbactam si es susceptible 3

Para infecciones del tracto urinario:

• Remover o reemplazar catéter urinario cuando sea posible 4
• Monoterapia generalmente suficiente para ITU no complicadas con aislados susceptibles 4