Tratamiento de Pseudomonas aeruginosa Resistente a Carbapenémicos
Para infecciones por Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos (CRPA), las combinaciones de β-lactámicos/inhibidores de β-lactamasas de nueva generación—específicamente ceftolozane-tazobactam o ceftazidime-avibactam—son los agentes de primera línea cuando muestran actividad in vitro. 1
Opciones de Tratamiento de Primera Línea
Agentes preferidos para CRPA no productora de metalo-β-lactamasas:
Ceftolozane-tazobactam 1.5-3g IV cada 8 horas (usar dosis de 3g para neumonía) es la opción preferida según la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas para CRPA difícil de tratar cuando es activo in vitro 1, 2
Ceftazidime-avibactam 2.5g IV cada 8 horas debe considerarse como alternativa, especialmente si existe resistencia a ceftolozane-tazobactam 1, 2
Imipenem-relebactam 1.25g IV cada 6 horas representa otra opción de nueva generación para CRPA 2
Cefiderocol es particularmente importante para cepas productoras de metalo-β-lactamasas, con 70.8% de curación clínica y 12.5% de mortalidad a 28 días en ensayos recientes 1, 3
Algoritmo de Decisión Basado en el Mecanismo de Resistencia
Para CRPA no productora de metalo-β-lactamasas (MBL):
- Iniciar con ceftolozane-tazobactam o ceftazidime-avibactam según susceptibilidad in vitro 1, 2
- La monoterapia con un agente altamente activo es generalmente preferida si se confirma susceptibilidad 2
Para CRPA productora de metalo-β-lactamasas:
- Cefiderocol es el agente de elección, ya que es estable contra diferentes serina- y metalo-β-lactamasas 1, 3
- Advertencia crítica: Ni ceftolozane-tazobactam ni ceftazidime-avibactam deben usarse como monoterapia para cepas productoras de metalo-β-lactamasas, ya que estas enzimas confieren resistencia a ambos fármacos 1
Para infecciones graves por CRPA resistente a carbapenémicos y quinolonas:
- Considerar terapia combinada con amikacina/tobramicina IV o colistina más un carbapenémico/ceftazidima, incluso con resistencia, para proporcionar sinergia 1
- Las combinaciones basadas en polimixinas (colistina) con otro agente activo se sugieren para infecciones graves 2
Consideraciones sobre Terapia Combinada vs. Monoterapia
La monoterapia es generalmente preferida para infecciones graves con CRPA difícil de tratar si se confirma susceptibilidad a un agente altamente activo 2
La terapia combinada NO debe ser rutinaria, pero puede considerarse caso por caso, especialmente tras consulta con especialistas en enfermedades infecciosas 2
Para infecciones graves, la terapia combinada puede considerarse para prevenir el desarrollo de resistencia 1
Las combinaciones que incluyen fosfomicina como agente acompañante podrían considerarse para casos difíciles 2
Duración del Tratamiento Según el Sitio de Infección
Infecciones urinarias complicadas e intraabdominales: 5-10 días 2
Neumonía nosocomial, neumonía asociada a ventilador e infecciones del torrente sanguíneo: 10-14 días 2
La duración debe individualizarse según el sitio de infección, control de la fuente, comorbilidades subyacentes y respuesta inicial a la terapia 2
Monitoreo y Consideraciones Especiales
Monitoreo de nefrotoxicidad:
- Los niveles séricos de aminoglucósidos deben monitorizarse estrechamente, especialmente en pacientes con cirrosis para disminuir el riesgo de insuficiencia renal 1
- La función renal debe monitorizarse estrechamente durante la terapia con colistina y aminoglucósidos debido al alto riesgo de nefrotoxicidad 1
Infusiones prolongadas:
- Se recomiendan infusiones prolongadas de β-lactámicos para patógenos con concentraciones inhibitorias mínimas (MIC) elevadas 2
Selección de antibióticos más antiguos:
- Para infecciones por CRPA no graves o de bajo riesgo, pueden considerarse antibióticos más antiguos que muestren actividad in vitro por razones de administración antimicrobiana 1
Trampas Críticas a Evitar
Nunca usar monoterapia con aminoglucósidos excepto para infecciones del tracto urinario 2
La monoterapia con tigeciclina NO está recomendada para el tratamiento de neumonía por Pseudomonas 2
No usar ertapenem para cobertura de Pseudomonas, ya que carece explícitamente de actividad contra P. aeruginosa 4, 5
Advertencia de mortalidad con cefiderocol: Se observó un aumento en la mortalidad por todas las causas en pacientes tratados con cefiderocol en comparación con la mejor terapia disponible en un ensayo multinacional en pacientes críticamente enfermos con infecciones bacterianas gramnegativas resistentes a carbapenémicos; monitorear estrechamente la respuesta clínica 6
Consulta con especialistas en enfermedades infecciosas es altamente recomendada para el manejo de infecciones por Pseudomonas multirresistente 2
Los patrones de resistencia locales deben influir en la elección entre estos agentes 1
La selección entre estos agentes debe guiarse en última instancia por pruebas de susceptibilidad in vitro siempre que sea posible 1