What is the best course of action for a 30-year-old patient with a 10-year history of taking cipramil (citalopram), who had a 95% effective response for 8 years, but experienced ups and downs after a significant life event 2 years ago, and has recently shown improvement in sleep, appetite, and ability to work, but had a negative reaction to a self-initiated dose increase from 52mg to 70mg?

Doorzetten met citalopram op een stabiele dosis van 45-52 mg

Ik raad aan om terug te keren naar de dosis van 45-52 mg citalopram en deze minstens 8-12 weken te continueren voordat je overweegt te wisselen naar een andere SSRI. De patiënt toont duidelijke tekenen van functioneel herstel (beter slapen, eten, werken) en de zelf-geïnitieerde dosiswijzigingen hebben waarschijnlijk de respons vertraagd.

Waarom doorzetten met citalopram?

Bewezen effectiviteit bij deze patiënt

• Deze patiënt had 8 jaar lang 95% effectiviteit op citalopram, wat een uitzonderlijk goede respons is 1
• De huidige ups en downs zijn waarschijnlijk gerelateerd aan de zware levensgebeurtenis 2 jaar geleden, niet aan falen van het medicijn 1
• Functioneel herstel is al gaande: betere slaap, eetlust, en werkhervatting zijn belangrijke indicatoren van respons, zelfs als emotionele symptomen nog fluctueren 1

Dosisinstabiliteit als oorzaak van vertraging

Ja, de frequente dosiswijzigingen hebben zeer waarschijnlijk de respons vertraagd:

• De patiënt ging van 45 mg → 52 mg → 70 mg → 60 mg → terug, allemaal binnen korte tijd 1
• SSRI's hebben een discontinuatie-syndroom bij dosiswijzigingen, vooral bij kortere halfwaardetijd medicijnen, wat kan leiden tot terugkeer van symptomen 1
• Citalopram heeft een halfwaardetijd van 33 uur, wat betekent dat het 3-4 weken duurt om een stabiel bloedniveau te bereiken na elke dosiswijziging 2
• De richtlijnen adviseren 1-2 weken intervallen voor dosisaanpassingen bij kortere halfwaardetijd SSRI's en 3-4 weken voor langere halfwaardetijd SSRI's 1

Optimale dosis voor citalopram

• 40-60 mg citalopram toont de meest robuuste effecten in klinische studies, met significant betere respons dan lagere doseringen 3
• De dosis van 52 mg waar de patiënt "heel beter" ging, ligt binnen dit therapeutisch optimale bereik 4, 3
• De sprong naar 70 mg was te hoog: de maximale aanbevolen dosis is 40 mg voor patiënten >60 jaar en 60 mg voor jongere volwassenen vanwege QT-verlenging risico 1

Concreet behandelplan

Stap 1: Stabiliseer de dosis (nu - week 12)

• Keer terug naar 45-50 mg citalopram dagelijks (de dosis waar ze verbetering zag) 4, 3
• Geen verdere dosisaanpassingen voor minimaal 8-12 weken om een eerlijke trial te geven 1
• Monitor wekelijks de eerste 2 weken, daarna tweewekelijks 1

Stap 2: Evalueer respons na 8-12 weken

• Adequate respons = minstens 50% reductie in symptomen of CGI-I score van 1-2 1
• Als adequate respons: continueer behandeling voor 12-24 maanden gezien de recidiverende aard 1
• Als inadequate respons na 8-12 weken: overweeg dan pas wisselen 1

Stap 3: Bij inadequate respons - augmentatie vóór wisselen

Voordat je wisselt naar een andere SSRI, overweeg eerst:

• Augmentatie met CGT (cognitieve gedragstherapie) - dit is effectiever dan alleen medicatie wisselen bij OCD/angst componenten 1
• Augmentatie met bupropion als er nog significante depressieve symptomen zijn 1

Stap 4: Alleen bij falen - wissel naar andere SSRI

• Escitalopram (10-20 mg) zou de eerste keuze zijn bij wisselen, omdat het effectiever is dan citalopram bij ernstige depressie 5
• Alternatief: sertraline (50-200 mg) heeft minder drug-interacties 1

Belangrijke waarschuwingen

QT-verlenging risico

• Citalopram >40 mg/dag verhoogt het risico op QT-verlenging en Torsade de Pointes 1
• Overweeg een baseline ECG bij doseringen >40 mg, vooral als er andere risicofactoren zijn 1
• De dosis van 70 mg was gevaarlijk en moet absoluut vermeden worden 1

Suïcidaliteit monitoring

• Verhoogde monitoring in de eerste 1-2 weken na elke dosiswijziging vanwege verhoogd risico op suïcidale gedachten 1
• Let op agitatie, irritabiliteit, of ongebruikelijke gedragsveranderingen 1

Discontinuatie-syndroom voorkomen

• Nooit abrupt stoppen met citalopram 1
• Bij eventuele toekomstige switch: afbouwen over 10-14 dagen om onttrekkingssymptomen te beperken 1

Waarom niet meteen wisselen?

• Geen bewijs dat wisselen naar een andere SSRI effectiever is dan doorzetten bij partiële respons 1
• De patiënt toont functioneel herstel - dit is een belangrijker outcome dan alleen emotionele symptomen 1
• Wisselen introduceert nieuwe risico's: discontinuatie-syndroom, nieuwe bijwerkingen, en verlies van de 8-jarige bewezen effectiviteit 1
• Studies tonen geen verschil in respons tussen verschillende SSRI's bij wisselen 1