Anemias Carenciales en Pediatría
Etiología
La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia carencial en niños, especialmente entre los 9-18 meses de edad debido al crecimiento rápido y la ingesta dietética inadecuada de hierro. 1
Las causas principales incluyen:
- Ingesta inadecuada de hierro combinada con crecimiento rápido, siendo la causa más frecuente en niños 2, 3
- Bajo peso al nacer y prematuridad, con depleción de reservas de hierro a los 2-3 meses de vida 1
- Consumo excesivo de leche de vaca, que causa pérdidas gastrointestinales microscópicas y desplaza alimentos ricos en hierro 1, 3
- Pérdidas sanguíneas gastrointestinales, especialmente en niños mayores que no responden a tratamiento oral 3
- Malabsorción intestinal de hierro en casos seleccionados 2
Otras deficiencias nutricionales menos comunes incluyen:
- Deficiencia de folato o vitamina B12, que causan anemia macrocítica 4
- Deficiencia combinada de múltiples nutrientes en contextos de desnutrición severa 4
Cuadro Clínico
La mayoría de los niños con anemia ferropénica leve son asintomáticos, siendo la palidez el signo más frecuente. 2
Manifestaciones según severidad:
Anemia leve a moderada:
- Palidez de piel y mucosas 2
- Inapetencia y fatiga 2
- Letargia e intolerancia al ejercicio 2
- Irritabilidad y mareos 2
Anemia severa:
- Taquicardia y disnea 2
- Diaforesis y llenado capilar prolongado 2
- Compromiso hemodinámico en casos extremos 2
Consecuencias del desarrollo:
- Retraso del desarrollo neurológico y déficits cognitivos, especialmente cuando la deficiencia es severa y prolongada en la primera infancia 1, 5
- Alteraciones conductuales que pueden persistir más allá de la edad escolar si no se revierten completamente 5
- Efectos potencialmente irreversibles incluso después de corregir la anemia, enfatizando la importancia del tratamiento temprano 1, 2
Diagnóstico
Estudios iniciales esenciales:
Para un lactante con anemia, se debe iniciar con biometría hemática completa con índices eritrocitarios (VCM, ADE, HCM), recuento de reticulocitos y ferritina sérica. 1
- Hemoglobina <11.0 g/dL en niños de 1-5 años define anemia según CDC 1
- VCM bajo indica anemia microcítica, característica de deficiencia de hierro 4, 1
- ADE (RDW) >14% con VCM bajo confirma anemia ferropénica, mientras que ADE ≤14% sugiere talasemia menor 4, 1
- Ferritina sérica <30 μg/L indica deficiencia de hierro en ausencia de inflamación 1
- Recuento de reticulocitos evalúa la respuesta medular y distingue entre producción disminuida versus destrucción/pérdida aumentada 1
Estudios complementarios:
- Saturación de transferrina evalúa disponibilidad funcional de hierro 1
- Proteína C reactiva (PCR) identifica inflamación que puede elevar falsamente la ferritina 1
- Nivel de plomo en sangre, ya que la deficiencia de hierro aumenta la absorción gastrointestinal de plomo 5
Diagnóstico terapéutico:
Un aumento de hemoglobina ≥1 g/dL o hematocrito ≥3% después de 4 semanas de suplementación con hierro confirma el diagnóstico de anemia ferropénica. 1, 5
Hallazgos Diagnósticos Clave
Frotis de sangre periférica:
- Hipocromía, microcitosis y anisocitosis marcada son característicos de anemia ferropénica 2
- Estos hallazgos morfológicos deben despertar sospecha de deficiencia de hierro 2
Clasificación morfológica:
- Anemia microcítica: VCM bajo - pensar en deficiencia de hierro, talasemia, intoxicación por plomo, anemia de inflamación crónica 1
- Anemia normocítica: VCM normal - considerar pérdida aguda de sangre, hemólisis, enfermedad crónica 4
- Anemia macrocítica: VCM alto - evaluar deficiencia de folato o vitamina B12 4
Estadios de deficiencia de hierro:
- Depleción de hierro: reservas reducidas (ferritina baja) sin deterioro funcional 1
- Eritropoyesis ferropénica: reservas agotadas más hierro de transporte reducido (saturación de transferrina baja) y protoporfirina eritrocitaria elevada 1
- Anemia ferropénica: estadio final con hemoglobina reducida 1
Tratamiento
Esquema de tratamiento oral (primera línea):
Para lactantes y niños pequeños con anemia microcítica y factores de riesgo para deficiencia de hierro, iniciar hierro oral a 3 mg/kg/día de hierro elemental, administrado entre comidas para optimizar absorción. 1, 5
Dosis específica por edad:
Formulaciones disponibles:
Protocolo de seguimiento:
- Reevaluar hemoglobina/hematocrito a las 4 semanas de iniciado el tratamiento 1, 5
- Aumento ≥1 g/dL en hemoglobina o ≥3% en hematocrito confirma anemia ferropénica y respuesta adecuada 1, 5
- Si se confirma el diagnóstico, continuar hierro por 2 meses adicionales después de normalizar hemoglobina, luego reevaluar 5
Modificaciones dietéticas esenciales:
Limitar la leche de vaca a máximo 24 oz (720 mL) por día es fundamental para prevenir recurrencia de anemia ferropénica. 1
- Proporcionar cereales fortificados con hierro 1
- Incluir alimentos ricos en vitamina C con las comidas para mejorar absorción de hierro 1
- Introducir carnes en puré como fuente de hierro hemo 1
- Educación nutricional a la familia es indispensable para éxito a largo plazo 5
Indicaciones para terapia parenteral:
- Malabsorción intestinal documentada 7
- Intolerancia severa al hierro oral a pesar de cambios de formulación 7
- Necesidad de repleción rápida en casos seleccionados 7
- Ferrocarboxymaltosa está disponible para adolescentes >14 años con perfil clínico favorable 7
Criterios de referencia a hematología:
Referir a hematología pediátrica si la anemia no responde a terapia apropiada con hierro después de 4 semanas a pesar de adherencia confirmada. 1
- Causa permanece no clara después de evaluación extendida 1
- Presencia de retraso del desarrollo junto con anemia, que obliga a investigar condiciones serias como deficiencia de B12 o síndromes de falla medular 5
- Sospecha de trastornos hereditarios como talasemia mayor o anemia falciforme 4
Trampas Comunes a Evitar
- NO retrasar suplementación con hierro en lactante de 10 meses con anemia microcítica y factores de riesgo claros mientras se esperan resultados de ferritina, ya que esta es la edad pico para deficiencia de hierro 1
- NO asumir que toda anemia en este grupo etario es nutricional; la presencia de retraso del desarrollo obliga a investigar condiciones subyacentes serias 5
- NO prescribir hierro sin consejería dietética; abordar la deficiencia nutricional subyacente es esencial para éxito a largo plazo 5
- NO ignorar el tamizaje de plomo; la deficiencia de hierro aumenta absorción de plomo, y ambos causan independientemente retrasos del desarrollo 5
- Ferritina hasta 100 μg/L puede aún indicar deficiencia de hierro en presencia de inflamación, ya que es reactante de fase aguda 1
- Técnica inadecuada de muestreo capilar (exprimir excesivamente el dedo) contamina la sangre con líquido tisular, causando lecturas falsamente bajas 4
Prevención
Prevención primaria:
- Suplementación universal con hierro o fortificación de alimentos básicos 2
- Tamizaje universal de laboratorio para anemia ferropénica aproximadamente al año de edad en niños sanos, según American Academy of Pediatrics 2
- Evaluación de factores de riesgo debe realizarse a esta edad 2