Wanneer kunnen we drie stabiele dagen achter elkaar verwachten?
Bij een 30-jarige patiënt met angst en OCS op citalopram/escitalopram kun je drie opeenvolgende stabiele dagen verwachten rond week 6-8, maar alleen als je de dosering minstens 1-2 weken stabiel houdt zonder verdere aanpassingen. 1
Waarom stabiliteit zo lang duurt na dosiswijzigingen
De farmacologische stabilisatie van citalopram/escitalopram vereist meerdere stappen die tijd kosten:
- Elke dosiswijziging vereist opnieuw 5-7 dagen voor farmacologische stabilisatie van de bloedspiegels 1
- Gedragsactivatie en agitatie kunnen optreden binnen 24-48 uur na dosisaanpassingen, vooral bij te snelle optitratie, wat de symptomen tijdelijk kan verergeren 1
- De therapeutische werking vereist downregulatie van presynaptische 5-HT1A autoreceptoren en postsynaptische 5-HT2A receptoren, een proces dat weken duurt en wordt verstoord door frequente dosiswijzigingen 1
Specifieke tijdlijn voor stabiliteit
De beste voorspeller voor wanneer je stabiliteit kunt verwachten:
- Statistisch significante verbetering treedt op binnen 2 weken na start behandeling, maar dit is nog geen klinisch betekenisvolle verbetering 2
- Klinisch significante verbetering treedt op rond week 6 2
- Maximale verbetering wordt bereikt rond week 12 of later 2, 1
- Vroege respons (verbetering in week 2-4) voorspelt uiteindelijk behandelsucces, dus als je patiënt nu al verbetering laat zien in eetlust, sociaal contact en werkproductiviteit, is dit een positief prognostisch teken 1
Cruciale valkuil: Frequente dosiswijzigingen
Het patroon van frequente dosiswijzigingen bij lage doses is een manifestatie van inadequate behandelproeven, niet echte behandelresistentie 1. Dit moet worden gecorrigeerd:
- Wacht minstens 8-12 weken op de doeldosis voordat je behandelfalen kunt concluderen 2, 1
- Wissel medicatie niet op basis van vroege bijwerkingen of gebrek aan respons vóór week 8-12 1
- Het wisselgedrag kan deel uitmaken van de OCS zelf en vereist directe therapeutische interventie, geen accommodatie 1
Praktische aanbevelingen voor jouw patiënt
Gezien de huidige situatie met meerdere recente dosisaanpassingen:
- Houd de huidige dosis nu stabiel voor minimaal 2 weken om farmacologische stabilisatie mogelijk te maken 1
- Evalueer behandelrespons elke 2-4 weken met gestandaardiseerde angstschalen 1
- Wekelijks telefonisch contact tijdens de stabilisatiefase wordt aanbevolen 1
- Bij gebruik van 52 mg citalopram is ECG-monitoring geïndiceerd vanwege verhoogd risico op QT-verlenging 1
Wat te doen als stabiliteit niet verbetert tegen week 8-12
Als er na 8-12 weken op de doeldosis geen adequate respons is:
- Voeg cognitieve gedragstherapie met exposure en response preventie (ERP) toe, wat grotere effectgroottes heeft dan medicatie-augmentatie alleen 2, 3
- Overweeg augmentatie met atypische antipsychotica (aripiprazol 10-15mg of risperidon) 2
- Switchen naar een andere SSRI of clomipramine kan nodig zijn 2
- Handhaaf behandeling minimaal 12-24 maanden na het bereiken van remissie vanwege hoog terugvalrisico 2, 1