Aplasia Medular en Pediatría
Etiología
La aplasia medular adquirida en niños es una enfermedad rara con incidencia de 2-6 casos por millón de habitantes por año, siendo la causa más común la destrucción inmunomediada de células madre hematopoyéticas. 1
Las causas principales incluyen:
- Idiopática: Representa la mayoría de los casos en pediatría 2
- Exposición a agentes tóxicos o medicamentos: Debe excluirse exposición genotóxica previa 3
- Infecciones virales: Pueden desencadenar el proceso autoinmune 2
- Asociación con hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN): Comúnmente surge en pacientes con aplasia medular 4
Cuadro Clínico
La presentación clínica refleja la pancitopenia severa:
- Anemia: Fatiga, palidez, taquicardia 2
- Neutropenia: Infecciones recurrentes o severas, fiebre 2
- Trombocitopenia: Sangrado mucocutáneo, petequias, equimosis 2
- Ausencia de organomegalia: A diferencia de leucemias o síndromes mielodisplásicos 2
Diagnóstico
Evaluación Inicial Obligatoria
El diagnóstico requiere biopsia de médula ósea que demuestre hipocelularidad severa (<20% en casos graves) corregida por edad del paciente. 3
Los estudios diagnósticos esenciales incluyen:
Médula ósea:
- Biopsia: Hipocelularidad severa (<20%), corregida por edad 3
- Aspirado con diferencial de 500 células: Para evaluar displasia en eritroides, granulocitos y megacariocitos 3
- Tinción de hierro: Para excluir sideroblastos anillados y descartar síndrome mielodisplásico (SMD) 3
- Tinción de reticulina: Para evaluar fibrosis 3
Estudios complementarios obligatorios:
- Citogenética estándar/FISH: Para excluir anomalías cromosómicas que indicarían SMD hipoplásico 3, 4
- Citometría de flujo sensible: Para detectar HPN y fenotipos anormales 3, 4
- Tipificación HLA: Del paciente y familiares de primer y segundo grado inmediatamente al diagnóstico 4
Hallazgos al Diagnóstico
Sangre periférica:
Médula ósea:
- Hipocelularidad marcada (<20% en casos severos) 3
- Ausencia de displasia moderada a severa: Distingue de SMD hipoplásico 3
- Ausencia de clusters de precursores inmaduros (ALIP): Distingue de leucemia mieloide aguda hipoplásica 3
- Ausencia de sideroblastos anillados anormales 3
Diagnóstico Diferencial Crítico
Es fundamental excluir:
- SMD hipoplásico: Presencia de displasia moderada-severa o sideroblastos anillados 3
- Leucemia mieloide aguda hipoplásica: Presencia de ALIP 3
- Síndromes de falla medular hereditarios: Requiere análisis genético con secuenciación de nueva generación 5
- Citopenia refractaria de la infancia: Evaluación morfológica detallada 5
Tratamiento
Algoritmo de Primera Línea
El trasplante de médula ósea de donante familiar HLA-idéntico es el tratamiento de primera línea cuando está disponible, con supervivencia libre de falla del 87% versus 56% con terapia inmunosupresora. 6
Opción 1: Trasplante de Médula Ósea (TMO) de Donante Familiar HLA-Idéntico
Indicación:
Resultados:
- Supervivencia global: 92% 6
- Supervivencia libre de falla: 87% 6
- Significativamente superior a terapia inmunosupresora en supervivencia libre de falla (P<0.0001) 6
Opción 2: Terapia Inmunosupresora (TIS)
Indicación:
Esquema estándar:
- Globulina antitimocítica de caballo (h-ATG) + Ciclosporina (CsA) 7
Resultados con h-ATG + CsA:
- Tasa de respuesta global a 6 meses: 74% 7
- Supervivencia global a 10 años: 80% para toda la cohorte 7
- Supervivencia a largo plazo en respondedores: 89% 7
- Incidencia acumulada de recaída a 10 años: 33% 7
- Tiempo mediano a recaída: 558 días 7
- Incidencia de evolución clonal: 8.5% (solo en respondedores parciales) 7
Factores de riesgo:
- Neutrófilos <100/μL pretratamiento: Mayor mortalidad temprana (primeros 3 meses) 7
- Edad <10 años: Factor favorable para supervivencia global (P=0.007) 6
Tratamiento de Segunda Línea
Para pacientes que no responden a TIS:
- TMO de donante no relacionado HLA-compatible: Avances recientes muestran resultados exitosos 5
- Trasplante de sangre de cordón umbilical no relacionado 5
- TMO haploidéntico: Como tratamiento de rescate 5
- Regímenes de acondicionamiento basados en fludarabina/melfalán: Mejores resultados recientes 5
Cuidados de Soporte Esenciales
Obligatorios durante todo el tratamiento:
- Profilaxis y manejo de infecciones 2
- Soporte transfusional de plaquetas y glóbulos rojos 2
- Monitoreo de sobrecarga de hierro (evitar suplementación innecesaria) 4
- Profilaxis de síndrome de lisis tumoral si aplica 8
Seguimiento Post-Tratamiento
Para pacientes que completan tratamiento intensivo:
- Morfología de médula ósea cada 3 meses por 24 meses 8
- Conteo diferencial de sangre cada 3 meses por 5 años 8
- Vigilancia de recaída: Mediana de tiempo 558 días 7
- Vigilancia de evolución clonal: Especialmente en respondedores parciales 7
Consideraciones Especiales en Pediatría
Factores únicos a considerar en niños:
- Efectos tardíos del tratamiento: Falla de crecimiento, problemas endocrinos 1
- Riesgo de malignidades: Especialmente con irradiación en acondicionamiento para TMO 1
- Calidad de vida y vida escolar: Debe considerarse el nivel de recuperación hematopoyética 5
- Supervivencia global alcanza 90% con tratamientos actuales 5
Errores Comunes a Evitar
- NO retrasar tipificación HLA: Debe realizarse inmediatamente al diagnóstico, incluso antes de confirmar severidad 4
- NO asumir deficiencia de hierro: La anemia no mejorará con suplementación y puede causar sobrecarga 4
- NO omitir corrección por edad: Al evaluar celularidad medular para evitar diagnóstico erróneo 3
- NO confundir con SMD hipoplásico: Requiere evaluación cuidadosa de displasia y citogenética, ya que el tratamiento difiere significativamente 4
- NO usar TMO de fuente alternativa como primera línea: Supervivencia significativamente peor (26%) versus TIS (83%) 1