What is the first-line antibiotic treatment for an adult patient with uncomplicated cellulitis?

Antibiótico de Elección para Celulitis No Complicada

Para celulitis no complicada en adultos, los betalactámicos en monoterapia son el tratamiento estándar de elección, específicamente cefalexina 500 mg cada 6 horas o dicloxacilina 250-500 mg cada 6 horas por vía oral durante 5 días si hay mejoría clínica. 1

Fundamento de la Monoterapia con Betalactámicos

• Los betalactámicos tienen una tasa de éxito del 96% en celulitis típica no complicada, confirmando que la cobertura para MRSA generalmente es innecesaria 1
• Los patógenos predominantes son estreptococos beta-hemolíticos (especialmente Streptococcus pyogenes) y Staphylococcus aureus sensible a meticilina, que representan el 73% de los casos cuando se identifica el organismo 1, 2
• Estudios prospectivos demuestran que el 73% de celulitis difusa no cultivable es causada por estreptococos beta-hemolíticos, con respuesta del 97% a betalactámicos 2

Opciones de Primera Línea

Agentes orales recomendados: 1

• Cefalexina 500 mg cada 6 horas (primera elección)
• Dicloxacilina 250-500 mg cada 6 horas
• Amoxicilina
• Penicilina V 250-500 mg cuatro veces al día
• Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg dos veces al día

Para pacientes hospitalizados: 1

• Cefazolina 1-2 g IV cada 8 horas (agente IV preferido)
• Oxacilina 2 g IV cada 6 horas (alternativa)

Duración del Tratamiento

• Tratar durante exactamente 5 días si hay mejoría clínica 1, 3
• Extender el tratamiento SOLO si los síntomas no han mejorado dentro de este período de 5 días 1
• Los cursos de 5 días son tan efectivos como los de 10 días para celulitis no complicada, según evidencia de ensayos controlados aleatorizados de alta calidad 1

Cuándo NO Agregar Cobertura para MRSA

MRSA es una causa poco común de celulitis típica, incluso en entornos con alta prevalencia de MRSA 1, 4

NO agregar cobertura rutinaria para MRSA en celulitis no purulenta sin factores de riesgo específicos: 1

• La terapia combinada con SMX-TMP más cefalexina NO es más eficaz que cefalexina sola en celulitis pura sin absceso, úlcera o drenaje purulento 1
• Agregar cobertura para MRSA a la terapia con betalactámicos no proporciona beneficio adicional en casos típicos 1

Cuándo SÍ Agregar Cobertura para MRSA

Agregar cobertura para MRSA SOLO cuando estén presentes factores de riesgo específicos: 1, 3

• Trauma penetrante o uso de drogas intravenosas
• Drenaje purulento o exudado visible
• Evidencia de infección por MRSA en otro sitio o colonización nasal conocida
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): fiebre >38°C, taquicardia >90 lpm, taquipnea >24 rpm

Opciones cuando se requiere cobertura para MRSA: 1

• Clindamicina 300-450 mg cada 6 horas (monoterapia que cubre tanto estreptococos como MRSA, evitando la necesidad de terapia combinada verdadera)
• SMX-TMP 1-2 tabletas de doble concentración dos veces al día MÁS un betalactámico
• Doxiciclina 100 mg dos veces al día MÁS un betalactámico

Consideraciones Especiales para Alergia a Penicilina

Para pacientes con alergia a penicilina: 1, 3

• Clindamicina 300-450 mg cada 6 horas es la opción óptima (proporciona cobertura de un solo agente para estreptococos y MRSA)
• Usar clindamicina SOLO si las tasas locales de resistencia a clindamicina de MRSA son <10% 1
• El 99.5% de las cepas de S. pyogenes permanecen susceptibles a clindamicina 3

Para pacientes con alergia a cefalosporinas: 1

• Penicilina V 250-500 mg cuatro veces al día (para alergia aislada a cefalosporinas con alergia leve a penicilina)
• La reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas es solo del 2-4%, basada principalmente en la similitud de la cadena lateral R1 en lugar del anillo betalactámico 1

Medidas Complementarias Esenciales

Estas medidas aceleran la mejoría y son frecuentemente descuidadas: 1, 3

• Elevar la extremidad afectada por encima del nivel del corazón durante al menos 30 minutos tres veces al día para promover el drenaje gravitacional del edema 1
• Examinar cuidadosamente los espacios interdigitales de los dedos del pie en busca de tiña pedis, fisuras, descamación o maceración 1
• Tratar condiciones predisponentes: insuficiencia venosa, linfedema, eczema, obesidad 1
• Considerar corticosteroides sistémicos (prednisona 40 mg diarios durante 7 días) en adultos no diabéticos, aunque la evidencia es limitada 1, 3

Criterios de Hospitalización

Hospitalizar si está presente cualquiera de los siguientes: 1

• Criterios de SIRS (fiebre, estado mental alterado, inestabilidad hemodinámica)
• Hipotensión o confusión
• Inmunocompromiso severo o neutropenia
• Preocupación por infección necrotizante más profunda
• Falla del tratamiento ambulatorio después de 24-48 horas

Infecciones Severas que Requieren Cobertura de Amplio Espectro

Para pacientes con signos de toxicidad sistémica, progresión rápida o sospecha de fascitis necrotizante, la terapia combinada de amplio espectro es OBLIGATORIA: 1

• Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas MÁS piperacilina-tazobactam 3.375-4.5 g IV cada 6 horas
• Alternativas: vancomicina o linezolid MÁS un carbapenem, o ceftriaxona más metronidazol 1
• Duración: 7-10 días para infecciones severas, con reevaluación a los 5 días 1

Errores Comunes a Evitar

• NO agregar rutinariamente cobertura para MRSA para celulitis típica sin factores de riesgo específicos—esto representa sobretratamiento y aumenta la resistencia a antibióticos 1
• NO usar doxiciclina como monoterapia para celulitis típica, ya que su actividad contra estreptococos beta-hemolíticos es poco confiable 1, 5
• NO extender automáticamente el tratamiento más allá de 5 días basándose solo en eritema residual—algo de inflamación persiste incluso después de la erradicación bacteriana 1
• NO usar SMX-TMP como monoterapia a menos que esté en un área de alta prevalencia de MRSA con características purulentas, ya que carece de cobertura adecuada para estreptococos 1

Monitoreo de la Respuesta al Tratamiento

• Reevaluar dentro de 24-48 horas para pacientes ambulatorios para asegurar mejoría clínica 1
• Si NO hay mejoría con antibióticos de primera línea apropiados, considerar: 1, 4
  • Organismos resistentes (agregar cobertura para MRSA)
  • Imitadores de celulitis (dermatitis por estasis venosa, dermatitis de contacto, trombosis venosa profunda)
  • Complicaciones subyacentes (absceso que requiere drenaje, infección necrotizante)
• Los hemocultivos son positivos en solo el 5% de los casos y son innecesarios para celulitis típica 1