Policitemia en Pediatría
Etiología
La policitemia pediátrica se clasifica en tres categorías principales: policitemia aparente (relativa) por depleción del volumen plasmático, policitemia primaria (policitemia vera), y policitemia secundaria que puede ser mediada por hipoxia o independiente de hipoxia 1, 2.
Policitemia Aparente (Relativa)
- Deshidratación severa por diarrea, vómitos o ingesta inadecuada de líquidos causa contracción del volumen plasmático 2
- Uso de diuréticos que produce contracción del volumen plasmático 2
- Quemaduras graves con fuga capilar y desplazamiento de líquidos 2
Policitemia Primaria
- Policitemia vera: neoplasia mieloproliferativa clonal con mutación JAK2 presente en hasta 97% de los casos 2, 3
- Niveles de eritropoyetina (EPO) sérica bajos o inapropiadamente normales 2
- Extremadamente rara en pediatría: solo 35 casos reportados en la literatura hasta 2009 3
Policitemia Secundaria Mediada por Hipoxia
- Cardiopatía congénita cianótica con cortocircuito de derecha a izquierda: causa más importante en niños 1, 2
- Enfermedad pulmonar crónica que causa hipoxia tisular 1, 2
- Habitación en altitudes elevadas como respuesta adaptativa fisiológica 1, 2
- Síndromes de hipoventilación incluyendo apnea del sueño 1
- Hemoglobinopatías de alta afinidad por oxígeno (congénitas, autosómicas dominantes) 1
Policitemia Secundaria Independiente de Hipoxia
- Tumores malignos productores de EPO: carcinoma de células renales, hepatocarcinoma, hemangioblastoma cerebelar 1, 4
- Condiciones no malignas: leiomiomas uterinos, quistes renales, feocromocitoma, meningioma 1
- Policitemia de Chuvash: homeostasis anormal del oxígeno con punto de ajuste elevado para producción de EPO 1, 2
- Mutaciones activadoras del receptor de EPO en algunos casos de policitemia congénita autosómica dominante 1
Cuadro Clínico
Manifestaciones en Policitemia Vera
- Cefalea y mareos por aumento de la viscosidad sanguínea y flujo cerebral alterado 5
- Pletora (complexión rojiza) particularmente de cara y palmas por aumento de la masa eritrocitaria 5
- Prurito acuagénico: síntoma característico que responde a inhibidores selectivos de recaptación de serotonina 5
- Manifestaciones hemorrágicas: epistaxis, equimosis fácil, hemorragia gastrointestinal, especialmente con trombocitosis extrema (≥1000 × 10⁹/L) por enfermedad de von Willebrand adquirida 5
- Esplenomegalia e hipertensión son hallazgos comunes 6
Complicaciones Trombóticas en Pediatría
- Síndrome de Budd-Chiari diagnosticado en 7 de 35 pacientes pediátricos reportados, indicando riesgo particular en jóvenes 3
- Accidente cerebrovascular isquémico, gangrena y hemorragia severa reportados 3
- Leucocitosis >15 × 10⁹/L asociada con complicaciones tromboembólicas o hemorrágicas en 7 de 9 pacientes 3
Manifestaciones en Policitemia Secundaria por Cardiopatía Cianótica
- Hiperviscosidad por aumento de la masa eritrocitaria que disminuye el flujo en capilares pequeños 1
- Deficiencia de hierro que produce eritrocitos microcíticos hipocromos rígidos con menor capacidad de transporte de oxígeno 1
- Trombocitopenia (100,000-150,000/μL) por consumo relacionado con policitemia 1
- Alteraciones de la función plaquetaria que aumentan el riesgo hemorrágico 1
Diagnóstico
El algoritmo diagnóstico debe comenzar verificando que los valores de hemoglobina/hematocrito estén verdaderamente elevados más allá de los valores normales ajustados por edad, sexo y raza, seguido inmediatamente por medición de EPO sérica y prueba de mutación JAK2 V617F 7, 2.
Evaluación Inicial
- Biometría hemática completa con diferencial para confirmar hemoglobina/hematocrito elevados y evaluar trombocitosis o leucocitosis acompañantes 7
- Nivel de EPO sérica: prueba crítica para distinguir policitemia primaria de secundaria 7, 2
Si EPO es Baja o Normal
- Prueba de mutación JAK2 V617F: presente en hasta 97% de casos de policitemia vera 7, 2
- Examen de médula ósea con inmunohistoquímica para c-mpl (receptor de trombopoyetina) 7
- Biopsia de médula ósea generalmente muestra hipercelularidad de las tres líneas celulares y ausencia de reservas de hierro 6
Si EPO es Elevada: Evaluación Sistemática de Causas Secundarias
- Historia de tabaquismo detallada: la policitemia del fumador por exposición crónica a monóxido de carbono es la causa más común de policitemia secundaria 7
- Gasometría arterial o pulsioximetría para evaluar hipoxemia 7, 2
- Radiografía de tórax para enfermedad pulmonar crónica 7
- Ecocardiografía para evaluar cardiopatía congénita cianótica con cortocircuitos 2
- Ultrasonido o TC abdominal para tumores productores de EPO: carcinoma de células renales, hepatocarcinoma, leiomiomas uterinos, feocromocitoma 7, 2
- Neuroimagen si hay síntomas neurológicos para descartar hemangioblastoma del SNC 4
Pruebas Especializadas para Casos Equívocos
- Medición de P50 (presión de oxígeno al 50% de saturación de hemoglobina-oxígeno) si la historia familiar sugiere causa congénita 1
- P50 bajo consistente con hemoglobinopatía de alta afinidad por oxígeno o deficiencia de 2,3-difosfoglicerato mutasa 1
- Nivel de carboxihemoglobina especialmente en fumadores 1
- Estudios vasculares renales para descartar estenosis de arteria renal 1
Errores Diagnósticos Críticos a Evitar
- No asumir que EPO normal excluye policitemia vera: la sensibilidad de EPO para policitemia vera es solo 64-70%; EPO normal con hemoglobina elevada aún requiere prueba JAK2 7
- No realizar estudios innecesarios de masa eritrocitaria: las pruebas modernas de JAK2 y niveles de EPO han reemplazado en gran medida la necesidad de estas mediciones excepto en casos verdaderamente equívocos 7
- No malinterpretar niveles normales de EPO en estados hipóxicos crónicos: los niveles pueden normalizarse después de que la hemoglobina se estabiliza en un nivel compensatorio más alto 7
Tratamiento
Policitemia Vera en Pediatría
La flebotomía terapéutica para mantener hematocrito <45% combinada con aspirina en dosis bajas (50-100 mg diarios) constituye el tratamiento fundamental para reducir el riesgo trombótico 5.
Manejo Agudo
- Flebotomía para reducir hematocrito a <45% 5, 6
- Aspirina en dosis bajas (50-100 mg diarios) para prevenir alteraciones microvasculares y trombosis, a menos que esté contraindicada 5
Terapia Citorreductiva
- Hidroxiurea: agente mielosupresor de primera línea para pacientes de alto riesgo o sintomáticos 8
- Interferón alfa pegilado: alternativa en mujeres jóvenes en edad reproductiva, pacientes con intolerancia o resistencia a hidroxiurea 8
- Busulfán: preferido en pacientes mayores 8
- Ruxolitinib: en presencia de síntomas reminiscentes de mielofibrosis post-policitemia vera o prurito prolongado 8
- Trasplante de células madre: dos pacientes pediátricos se sometieron exitosamente a este procedimiento 3
Manejo de Síntomas Específicos
- Prurito acuagénico: inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) 5
- Interferón alfa: puede reducir el prurito en hasta 81% de pacientes afectados 1
Policitemia Secundaria
El tratamiento debe enfocarse en abordar la condición primaria subyacente, con flebotomía juiciosa reservada solo para situaciones específicas 1, 5.
Causas Mediadas por Hipoxia
Cardiopatía Congénita Cianótica:
- Evitar flebotomía agresiva: riesgo de accidente cerebrovascular por depleción de hierro y disminución paradójica de la capacidad de transporte de oxígeno 1, 7
- Flebotomía terapéutica indicada solo para hemoglobina >20 g/dL y hematocrito >65% con síntomas de hiperviscosidad en ausencia de deshidratación 7
- Flebotomía juiciosa a hematocrito alrededor de 60% es razonable para aliviar síntomas de hiperviscosidad mientras se preserva la capacidad compensatoria de transporte de oxígeno 1, 7
Enfermedad Pulmonar Crónica:
- Flebotomía gradual para mantener hematocrito en rango de 55-60% puede mejorar la tolerancia al ejercicio y función cardíaca 1, 7
- Inhibidores de la ECA: han demostrado reducir niveles de hematocrito en policitemia secundaria asociada a EPOC 1
Policitemia del Fumador:
- Cesación del tabaquismo: tratamiento definitivo con reducción del riesgo comenzando dentro de 1 año 5, 7
Causas Independientes de Hipoxia
Policitemia Asociada a Tumores:
- Tratamiento de la malignidad subyacente: manejo según protocolos oncológicos 5
- Resección tumoral: la hemoglobina se normaliza después de la extirpación del tumor productor de EPO 4
Eritrocitosis Post-Trasplante Renal:
- Inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina II: efectivos para reducir niveles de hematocrito 1, 7
- Teofilina: ha demostrado reducir niveles de hematocrito 1
- Riesgo trombótico aumentado: requiere manejo más agresivo 1
Monitoreo
- Pacientes con policitemia secundaria estable: monitoreo cada 3-6 meses con biometría hemática completa y parámetros específicos de la causa 7
- Policitemia secundaria recién diagnosticada o inestable: monitoreo mensual durante los primeros 3 meses para evaluar estabilidad hematológica y respuesta al tratamiento de la causa subyacente 7
- Si hemoglobina o hematocrito aumenta significativamente a pesar del tratamiento de la causa subyacente, considerar prueba de mutación JAK2 para excluir policitemia vera 7
Advertencias Críticas
- No realizar flebotomías agresivas o rutinarias repetidas en policitemia secundaria: riesgo de depleción de hierro, disminución de la capacidad de transporte de oxígeno y aumento paradójico del riesgo de accidente cerebrovascular 7
- Los niveles de hematocrito y recuentos plaquetarios no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad en policitemia vera pediátrica 3
- Leucocitosis >15 × 10⁹/L debe alertar sobre mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas o hemorrágicas 3