Histiocitosis de Células de Langerhans en Pediatría
Etiología
La histiocitosis de células de Langerhans (HCL) es fundamentalmente una neoplasia mieloide clonal impulsada por mutaciones activadoras en la vía MAPK/ERK, no un proceso inflamatorio reactivo. 1
- Las mutaciones en la vía MAPK, particularmente BRAF V600E, ocurren en más del 90% de los casos de HCL y representan el impulsor oncogénico primario 2, 1
- Las células de HCL se originan de células dendríticas mieloides, no de células de Langerhans cutáneas como se pensaba anteriormente 3
- La HCL está clasificada actualmente como una neoplasia mieloide inflamatoria según la clasificación revisada de 2016 de la Histiocyte Society 3
Cuadro Clínico
La presentación clínica varía desde lesiones óseas localizadas hasta enfermedad multisistémica grave, con la cabeza y cuello siendo el sitio más comúnmente afectado (60-67% de los pacientes pediátricos). 4
Manifestaciones por Sistema de Órganos:
- Lesiones osteolíticas agresivas de base cortical, especialmente en cráneo
- Dolor óseo y tumefacción de tejidos blandos adyacentes
- Algunas lesiones son asintomáticas 6
- Sitios de predilección: cráneo (calvaria y huesos temporales), pelvis, columna vertebral, mandíbula, costillas y huesos tubulares 6
Endocrinas (40-70%): 5
- Diabetes insípida central (20-30% en enfermedad multisistémica) que puede presentarse años antes o después del diagnóstico inicial 5, 2
- Engrosamiento del tallo hipofisario visible en resonancia magnética 5
Respiratorias (50-60%): 5
- Principalmente en fumadores adolescentes
- Tos seca es el síntoma más común (50% de pacientes) 5
- Disnea (38% de pacientes) 5
- Neumotórax espontáneo es una complicación conocida 5
Dermatológicas (15-30%): 5
- Erupción papular
- Raramente nódulos subcutáneos o lesiones tipo xantelasma 5
Otras manifestaciones: 4
- Linfadenopatía cervical
- Lesiones del hueso temporal que simulan otitis externa o mastoiditis aguda
- Gingivitis
Hallazgos Diagnósticos
Criterios Histopatológicos (Requisito Obligatorio)
El diagnóstico de HCL requiere confirmación histopatológica mediante biopsia tisular que demuestre células de Langerhans características positivas para CD1a, S100 y Langerina (CD207) por inmunohistoquímica. 2
Panel inmunohistoquímico recomendado: 5
- CD1a: Positivo
- Langerina: Positivo
- S100: Positivo
- CD68: Positivo
- CD163: Negativo o débilmente positivo
- Factor XIIIa: Negativo
Pruebas moleculares obligatorias: 2
- La mutación BRAF V600E debe realizarse en todas las muestras tisulares mediante inmunohistoquímica, PCR o secuenciación de nueva generación 2
- Si la inmunohistoquímica para BRAF V600E es negativa, debe confirmarse con pruebas moleculares debido a sensibilidad insuficiente 2
Hallazgos Radiográficos
- Lesiones osteolíticas "en sacabocados" bien definidas con bordes biselados en el cráneo
- "Vértebra plana" en columna vertebral (colapso del cuerpo vertebral) 7, 6
- Lesiones destructivas centrales de apariencia agresiva en huesos largos 7
- "Secuestro en botón" en lesiones craneales 6
Tomografía computarizada de tórax de alta resolución: 5
- Infiltrados nodulares peribronquiolares característicos combinados con espacios quísticos de forma irregular
- Predominio en lóbulos superiores 2
- Patrón nodular en etapa temprana, quistes en etapa tardía 5
Resonancia magnética cerebral: 5
- Hiperintensidad T1 en globo pálido/núcleo dentado
- Hiperintensidad T2 en tronco encefálico/cerebelo
- Engrosamiento del tallo hipofisario
Evaluación Completa Requerida
Una vez confirmado el diagnóstico histopatológico, la estadificación completa incluye: 2
Estudios de imagen obligatorios:
- PET-CT con FDG de cuerpo completo 2
- Resonancia magnética cerebral con contraste de gadolinio 2
- Tomografía computarizada de tórax de alta resolución 2
Estudios de laboratorio: 2
- Biometría hemática completa con diferencial
- Panel metabólico completo
- Proteína C reactiva y LDH
Evaluación endocrina completa (obligatoria): 2
- Osmolalidad urinaria y sérica matutina
- FSH y LH con testosterona o estradiol
- Corticotropina con cortisol matutino
- Tirotropina y T4 libre
- Prolactina e IGF-1
Tratamiento
Enfermedad Localizada (Lesión Ósea Única)
Para lesiones óseas solitarias, la observación o curetaje quirúrgico con o sin inyección intralesional de corticosteroides es el manejo inicial. 8, 4
- Muchas lesiones localizadas son autolimitadas y se resuelven espontáneamente 8
- El pronóstico es excelente en enfermedad localizada 4
Enfermedad Multisistémica
Para pacientes con enfermedad multisistémica, el tratamiento estándar es el protocolo LCH4 que incluye Prednisona y Vinblastina. 9, 8
Esquema de tratamiento según protocolo LCH4: 9, 8
Fase de inducción (6 semanas):
- Prednisona: Administración diaria
- Vinblastina: Administración semanal
- Duración: 6 semanas
Fase de mantenimiento:
- Prednisona: Ciclos intermitentes
- Vinblastina: Administración cada 3 semanas
- Mercaptopurina: Puede agregarse en casos seleccionados 8
- Duración total del tratamiento: 12 meses
Consideraciones Especiales
Cesación del tabaquismo: 5
- Es fundamental en adolescentes con afectación pulmonar 5
- Puede resultar en mejoría o resolución de la tos 5
Terapias dirigidas emergentes: 9
- La investigación genética y las terapias dirigidas contra BRAF V600E muestran potencial para mejorar los resultados 9
- Estas opciones deben considerarse en casos refractarios o recurrentes
Trampas Diagnósticas Críticas
Los casos ambiguos requieren reevaluación en centros con experiencia en histiocitosis, particularmente cuando los hallazgos histopatológicos muestran infiltrados histiocíticos atípicos en el contexto clínico apropiado. 2
- La diabetes insípida puede desarrollarse años después del diagnóstico inicial, lo que requiere vigilancia endocrina a largo plazo 2
- Las lesiones óseas agresivas pueden simular sarcoma de Ewing u osteomielitis, requiriendo correlación cuidadosa con la presentación clínica 7
- A diferencia de la osteomielitis, la HCL muestra márgenes nítidamente demarcados en las imágenes y carece de la reacción perióstica difusa típica de la infección 7
- A diferencia del sarcoma de Ewing, la HCL demuestra márgenes nítidamente demarcados en lugar de destrucción ósea permeativa 7
Pronóstico
El pronóstico depende del número de sistemas orgánicos involucrados, el grado de afectación de la función normal del sistema orgánico y la tasa de progresión de la enfermedad. 8
- En la mayoría de los niños, la enfermedad es autolimitada 8
- La enfermedad localizada tiene excelente pronóstico 4
- La enfermedad multisistémica requiere tratamiento sistémico pero generalmente responde bien al protocolo LCH4 9
- El diagnóstico o tratamiento tardío puede resultar en deterioro grave de la función orgánica y disminución de la calidad de vida 3