Metotreksat İntoksikasyonu ve Sefalosporinler
Metotreksat intoksikasyonunda sefalosporin kullanımından kaçınılmalıdır çünkü sefalosporinler metotreksat eliminasyonunu azaltarak toksisiteyi artırabilir ve bu durum mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde yükseltir. 1
Metotreksat İntoksikasyonunda İlaç Etkileşimleri
Metotreksat intoksikasyonu yönetiminde kritik öneme sahip ilaç etkileşimlerini anlamak gerekir:
- Sefalosporinler, metotreksat eliminasyonunu azaltarak renal tübüler sekresyonu bozar ve serum metotreksat düzeylerini yükseltir. 1
- Sulfonamid bazlı antibiyotikler (sefalosporinler dahil) ile birlikte kullanımda pansitopeni riski önemli ölçüde artar ve bu durum tek doz metotreksat sonrasında bile görülebilir. 1
- Metotreksat toksisitesi için majör risk faktörleri arasında renal yetmezlik, ileri yaş, folat desteği eksikliği, ilaç etkileşimleri ve hipoalbuminemi bulunur. 1
Metotreksat İntoksikasyonunun Acil Yönetimi
Metotreksat intoksikasyonu şüphesinde derhal uygulanması gereken adımlar:
- Lökosit, trombosit veya eritrosit sayısında endişe verici azalma olduğunda folinik asit (lökovorin) 10 mg/m² dozunda hemen başlanmalı ve sonrasında her 6 saatte bir tekrarlanmalıdır. 1
- Folinik asidin etkinliği metotreksat uygulaması ile tedavi başlangıcı arasındaki süre uzadıkça azalır, bu nedenle acil başlangıç kritiktir. 1, 2
- Masif doz aşımında metotreksat ve metabolitlerinin renal tübüllerde çökelmesini önlemek için hidrasyon ve idrar alkalinizasyonu gereklidir. 2
- Glukarpidaz, renal fonksiyon bozukluğuna bağlı gecikmiş metotreksat klirensi olan hastalarda toksik metotreksat konsantrasyonlarının tedavisi için endikedir. 2
Sefalosporin Kullanımından Kaçınma Stratejisi
Metotreksat kullanan veya intoksikasyon riski olan hastalarda:
- Aktif enfeksiyöz hastalık varlığında metotreksat kesilmeli ve sefalosporin yerine alternatif antibiyotikler tercih edilmelidir. 1
- Renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda metotreksat dozu önemli ölçüde azaltılmalıdır çünkü metotreksat %85 oranında renal yolla atılır. 1
- Hepatotoksik ilaçlarla (sefalosporinler dahil) eş zamanlı kullanımda karaciğer fonksiyon testleri daha sık izlenmelidir. 1
Kritik İzlem Parametreleri
Metotreksat toksisitesini erken tespit için:
- İkinci dozdan önce tam kan sayımı yapılmalı, özellikle renal yetmezliği olan hastalarda dikkatli izlem gerekir. 1
- Serum metotreksat konsantrasyonu, BUN ve kreatinin 2-3 aylık aralıklarla izlenmelidir. 1
- Lökosit veya trombosit sayısında anlamlı azalma metotreksat dozunun azaltılmasını veya geçici kesilmesini gerektirir. 1
- Karaciğer enzimleri (ALT, AST, alkalen fosfataz) ve serum albümin düzeyleri her 4 haftada bir kontrol edilmelidir. 1
Önemli Klinik Tuzaklar
- Günlük metotreksat alımı yerine haftalık dozlama hatası en sık görülen aşırı doz nedenidir ve bu durumda lökopeni, trombositopeni, mukozit ve gastrointestinal ülserasyon gelişir. 2
- Sefalosporin, kolşisin, probenesid, salisilat ve sulfonamidler renal tübüler sekresyonu azaltarak metotreksat eliminasyonunu bozar ve serum düzeylerini yükseltir. 1
- Metotreksat tedavisi sırasında canlı aşı uygulaması kontrendikedir. 1
- Folinik asit glukarpidaz için substrattır, bu nedenle glukarpidaz dozundan 2 saat önce veya sonra lökovorin verilmemelidir. 2
Alternatif Antibiyotik Seçenekleri
Metotreksat kullanan hastalarda enfeksiyon tedavisinde:
- Sefalosporin yerine karbapenemler, azitreonam veya farklı yan zincirli beta-laktam antibiyotikler tercih edilebilir. 1
- İlaç etkileşimi riski düşük olan antibiyotik sınıfları öncelikli olarak değerlendirilmelidir. 1
- Renal fonksiyon durumu ve metotreksat klirensi göz önünde bulundurularak antibiyotik seçimi yapılmalıdır. 3, 4