Metotreksat Zehirlenmesi ve Böbrek Yetmezliği Olan Hastalarda Antibiyotik Seçimi
Metotreksat zehirlenmesi şüphesi olan ve böbrek fonksiyonu bozulmuş hastalarda, penisilinler (amoksisilin dahil), sefalosporinler veya fosfomisin güvenle kullanılabilir, ancak trimetoprim, kotrimoksazol ve diğer antifolat antibiyotikler kesinlikle kontrendikedir. 1, 2
Kesinlikle Kaçınılması Gereken Antibiyotikler
- Trimetoprim ve kotrimoksazol (trimetoprim-sülfametoksazol) asla kullanılmamalıdır çünkü metotreksat ile sinerjistik antifolat etki yaparak potansiyel olarak ölümcül kemik iliği süprasyonuna neden olabilir 1, 2, 3
- Bu kombinasyon özellikle yaşlı hastalarda ve böbrek yetmezliği olanlarda immünsüpresyon ve kemik iliği toksisitesine yol açar 1
- Sülfametoksazol içeren tüm preparatlar da aynı nedenle kontrendikedir 1, 3
Dikkatli Kullanılabilecek Antibiyotikler
Penisilinler
- Penisilinler (amoksisilin, amoksisilin-klavulanat dahil) metotreksat toksisitesini artırabilir ancak klinik pratikte kullanılabilir 1, 2, 3
- Mekanizma: Renal tübüler sekresyonda rekabet yoluyla metotreksat klirensi azalır 1, 4
- Yüksek doz metotreksat alan hastalarda amoksisilin ile belirgin toksisite bildirilmiştir, ancak düşük doz metotreksat kullanımında bu risk daha düşüktür 4
- Önemli uyarı: Böbrek fonksiyonu bozuk hastalarda bu etkileşim çok daha tehlikelidir 1, 2
Sefalosporinler ve Fosfomisin
- British Association of Dermatologists, metotreksat alan hastalarda komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonları için sefalosporinler veya fosfomisini birinci basamak ajan olarak önermektedir 2
- Bu antibiyotikler metotreksat ile daha az etkileşim gösterir 2
Siprofloksasin ve Tetrasiklinler
- Yüksek doz metotreksat bağlamında metotreksat seviyelerini artırdığı gösterilmiş olsa da, düşük doz metotreksat tedavisinde daha az sorunludur 1, 2
- Uzun süreli antibiyotik kullanımı (örneğin akne tedavisi) gerektiren hastalarda daha sık monitörizasyon gerekebilir 1
Metotreksat Yönetimi Aktif Enfeksiyon Sırasında
- Metotreksat, ciddi enfeksiyon veya standart tedaviye yanıt vermeyen enfeksiyon durumunda derhal kesilmelidir 1, 2
- Enfeksiyon tamamen iyileşene ve antibiyotik kürü tamamlanana kadar metotreksat yeniden başlatılmamalıdır 1, 2
- Böbrek fonksiyonu normale dönmeden metotreksat yeniden başlatılmamalıdır 2
Monitörizasyon Gereksinimleri
Böbrek Fonksiyonu
- Metotreksat eliminasyonu esas olarak renal yolla olduğundan, böbrek fonksiyonu bozukluğu olan hastalarda ilaç etkileşimleri önemli ölçüde daha tehlikelidir 1, 2
- Akut hastalık sırasında böbrek fonksiyonu yakından izlenmeli, çünkü azalmış böbrek fonksiyonu artmış metotreksat seviyelerine ve toksisiteye yol açabilir 2
- Her 2-3 ayda bir böbrek fonksiyonu (BUN ve kreatinin) monitörize edilmelidir 5
Hematolojik Monitörizasyon
- Nötropeni veya enfeksiyon yönetimini komplike edebilecek diğer sitopenileri değerlendirmek için tam kan sayımı ile diferansiyel yapılmalıdır 2
- İlk ay boyunca her 7-14 günde bir tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri ve böbrek fonksiyon testleri tekrarlanmalıdır 1
Özel Risk Faktörleri
- İleri yaş, böbrek yetmezliği veya folat desteği eksikliği olan hastalar metotreksat kaynaklı toksisite için daha yüksek risk altındadır 2, 6
- Yaşlı hastalarda yaşa bağlı böbrek fonksiyonunda azalma nedeniyle omeprazol ile kombine edildiğinde metotreksat birikimi riski daha yüksektir 5
- Diyaliz hastaları özellikle dikkatli olunmalıdır, çünkü düşük doz metotreksat bile ölümcül sonuçlara yol açan miyelosüpresyon riskini beraberinde getirebilir 7
Kaçınılması Gereken Yaygın Tuzaklar
- Metotreksat alan hastalarda hiçbir koşulda trimetoprim içeren antibiyotikler kullanmayın - bu kombinasyon ölümcül kemik iliği süprasyonuna neden olabilir 2, 3
- Ciddi enfeksiyon boyunca metotreksat kullanmaya devam etmeyin, çünkü bu yeterli immün yanıtı engelleyebilir 2
- Enfeksiyon tamamen çözülmeden ve böbrek fonksiyonu normale dönmeden metotreksat'ı erken yeniden başlatmayın 2
- Vankomisin bile açık böbrek yetmezliği olmadığında metotreksat klirensi üzerinde olumsuz etki yapabilir 8