Güvenlik Düzeyi: Karbapenemler ve Sefalosporinler Metotreksat İntoksikasyonu Açısından Güvenlidir
Karbapenemler ve sefalosporinler, metotreksat kullanan hastalarda güvenli antibiyotikler olarak kabul edilir çünkü metotreksat ile klinik açıdan anlamlı farmakokinetik etkileşim göstermezler. 1
Neden Güvenli Oldukları: Farmakokinetik Mekanizma
Karbapenemler ve sefalosporinler, metotreksat ile aynı renal tübüler sekresyon yollarını kullanmazlar, bu nedenle metotreksat eliminasyonunu engellemezler 1
Metotreksat öncelikle organik anyon taşıyıcı 3 (OAT3) ve organik anyon taşıyıcı 1 (OAT1) yoluyla renal proksimal tübülde sekrete edilir 1
Seftriakson biliyer klirensten geçer ve metotreksat ile aynı organik anyon taşıyıcılarına düşük afiniteye sahiptir, bu nedenle etkileşim riski düşüktür 1
Sefepim öncelikle organik katyon taşıyıcı N2 (OCT-N2) yoluyla sekrete edilir, metotreksat ile etkileşim potansiyeli düşüktür 1
Yüksek Riskli Antibiyotiklerle Karşılaştırma
Kaçınılması Gereken Antibiyotikler
Trimetoprim-sulfametoksazol (Bactrim) kesinlikle kaçınılmalıdır çünkü pansitopeni, mukozit ve renal toksisite riski taşır 2, 3
Her iki ilaç da folik asit antagonistidir ve birlikte kullanıldığında ciddi toksisite ile ilişkilidir 3
Probenesid renal tübüler sekresyonu inhibe eder ve metotreksat toksisitesini dramatik şekilde artırır, eş zamanlı kullanılmamalıdır 2
Dikkatli Kullanılması Gereken Antibiyotikler
Penisilinler (amoksisilin gibi) metotreksat düzeylerini artırabilir, özellikle yüksek doz metotreksat ile, ancak düşük doz rejimlerde klinik pratikte önemli bir sorun değildir 2
Penisilinler organik anyon taşıyıcıları yoluyla tübüler sekresyondan geçer ve metotreksat ile rekabet eder 2, 4
Amoksisilin ile bildirilen bir vaka raporunda yüksek doz metotreksat (8 g/m²) sırasında renal yetmezlik, miyelosüpresyon ve mukozit gelişmiştir 4
Klinik Yönetim Algoritması
Düşük Doz Metotreksat Kullanan Hastalarda (Dermatolojik/Romatolojik Endikasyonlar)
Karbapenemler ve sefalosporinler güvenle reçete edilebilir 1
Standart monitörizasyon protokolünü sürdürün: İlk ayda her 7-14 günde bir tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri ve böbrek fonksiyonları, stabil olduktan sonra her 2-3 ayda bir 5
Metotreksat tedavisini durdurmaya gerek yoktur rutin enfeksiyonlar için, sadece ciddi veya dirençli enfeksiyonlar durdurma gerektirir 2
Yüksek Riskli Hastalarda Ek Önlemler
Yaşlı hastalar yaşa bağlı böbrek fonksiyonu azalması nedeniyle metotreksat birikimi açısından artmış risk altındadır 2, 6
Böbrek yetmezliği olan hastalar önemli ölçüde daha fazla etkileşim yaşama olasılığına sahiptir 2, 6
Bu hastalarda antibiyotik reçete etmeden önce böbrek fonksiyonunu değerlendirin 2
Kreatinin klirensi 20-50 mL/dk arasında ise doz azaltımı gereklidir, <20 mL/dk ise metotreksat kaçınılmalıdır 3
Yüksek riskli hastalarda her 2-4 haftada bir artırılmış monitörizasyon yapın 2
Hasta Eğitimi: Toksisite Belirtileri
Hastalar aşağıdaki metotreksat toksisite belirtilerini derhal bildirmelidir 5, 2:
- Olağandışı morarma veya kanama
- Ağız yaraları
- Şiddetli bulantı/kusma
- Koyu renkli idrar
- Ateş veya enfeksiyon belirtileri
- Nefes darlığı veya öksürük
Önemli Klinik Tuzaklar
Yüksek doz metotreksat verilerini düşük doz metotreksat ile karıştırmayın - çoğu etkileşim verisi yüksek doz çalışmalarından gelir ve romatolojik/dermatolojik dozlamaya uygulanmaz 2
NSAİİ'ler (ibuprofen, naproksen) metotreksat toksisitesini artırabilir ve dikkatli kullanılmalıdır, özellikle azalmış böbrek fonksiyonu olan hastalarda 2, 6
Metotreksat %85 renal yolla atılır, bu nedenle böbrek fonksiyonunu etkileyen herhangi bir durum toksisite riskini artırır 3