Baş Ağrısı Yönetimi
Baş ağrınız için ilk adım, detaylı bir öykü alarak birincil (migren, gerilim tipi) veya ikincil (tehlikeli bir nedene bağlı) baş ağrısı olup olmadığını belirlemektir; kırmızı bayrak bulguları yoksa, akut tedavi için ibuprofen ile başlayın. 1, 2
Acil Değerlendirme: Kırmızı Bayrak Belirtileri
Öncelikle tehlikeli nedenleri dışlamak için şu bulguları arayın:
- Ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısı ("yıldırım çarpması" tarzı) - subaraknoid kanama olasılığı 1, 3
- Nörolojik bulgular (fokal nörolojik semptomlar, bilinç değişikliği) 1
- 50 yaş üzeri yeni başlangıçlı baş ağrısı - temporal arterit, tümör, subdural hematom riski 1, 4
- Valsalva manevrası ile kötüleşen baş ağrısı (öksürük, hapşırma, egzersiz) - intrakraniyal basınç artışı 1, 2
- Ateş, boyun sertliği - menenjit olasılığı 2, 3
- Progresif kötüleşen baş ağrısı veya kafa travması sonrası 1, 2
- Kanser veya immünsüpresyon öyküsü 5
Bu bulgulardan herhangi biri varsa, acil nörogörüntüleme ve/veya lomber ponksiyon gereklidir. 1
Birincil Baş Ağrısı Tanısı
Kırmızı bayrak yoksa, baş ağrısı tipini belirlemek için şu özellikleri sorgulayın:
Migren Şüphesi 1
En az 5 atak ve şu özelliklerden en az 2'si:
- Tek taraflı lokalizasyon
- Zonklayıcı karakter
- Orta-şiddetli ağrı
- Rutin aktivite ile kötüleşme (yürüme, merdiven çıkma)
VE şu semptomlardan en az 1'i:
- Bulantı ve/veya kusma
- Fotofobi ve fonofobi
Ek sorular 1:
- Atak süresi: 4-72 saat (tedavisiz)
- Aile öyküsü (migren genetik yatkınlık gösterir)
- Puberte civarında başlangıç
- Aura varlığı (görsel, duyusal bozukluklar - 5-60 dakika sürer)
Kronik Migren Şüphesi 1
- Ayda ≥15 gün baş ağrısı, >3 ay süreyle
- Bunlardan ayda ≥8 gün migren kriterleri karşılanıyor
İlaç Aşırı Kullanım Baş Ağrısı 1, 6
Kritik tuzak: Sık akut ilaç kullanımı kronik günlük baş ağrısına dönüşebilir.
- Ayda ≥15 gün baş ağrısı
- >3 ay boyunca düzenli aşırı ilaç kullanımı:
- Non-opioid analjezikler: ayda ≥15 gün
- Triptan, ergot, opioid, kombine analjezikler: ayda ≥10 gün
Akut Tedavi Algoritması
Hafif-Orta Şiddette Migren 1, 2, 7
1. Basamak: İbuprofen (ağırlığa uygun doz)
- Atak başlangıcında mümkün olan en erken zamanda verin 1, 2
- Alternatifler: Aspirin (650-1000 mg) veya diklofenak potasyum 1, 2
Dikkat: Kardiyovasküler hastalık riski varsa, NSAİİ'lerin trombotik olay riskini artırabileceğini unutmayın. 7 Düşük doz aspirin kullanan hastalarda, ibuprofen aspirinin antiplatelet etkisini azaltabilir - aspirini ibuprofenden en az 2 saat önce verin. 7
NSAİİ Yetersiz Kalırsa 1, 2
2. Basamak: Triptan tedavisine geçin
- 12-17 yaş arası için: Sumatriptan veya zolmitriptan nazal sprey en etkili 2
- Ağrıyı 2 saatte %20-30 hastada tamamen ortadan kaldırır 5
- Kontrendikasyon: Kardiyovasküler hastalık (vazokonstriktif özellik nedeniyle) 5
- Yan etkiler: Geçici kızarma, sıkışma, üst vücutta karıncalanma (%25) 5
3. Basamak Alternatifler (triptan yetersiz/kontrendike ise):
- Gepantlar (rimegepant, ubrogepant): CGRP reseptör antagonistleri - 2 saatte %20 hastada ağrıyı ortadan kaldırır, bulantı/ağız kuruluğu riski %1-4 5
- Lasmiditan (5-HT1F agonist): Kardiyovasküler risk faktörleri olanlarda güvenli 5
Profilaktik Tedavi Endikasyonları
Şu durumlarda erken başlatın 2:
- Ayda ≥2 gün baş ağrısı (optimize akut tedaviye rağmen)
- Ataklar önemli özürlülük yaratıyor
- Akut ilaç aşırı kullanımı riski var
Profilaktik İlaç Seçimi 2
Propranolol (beta-bloker):
- Komorbid hipertansiyon veya anksiyete varsa tercih edin
Topiramat:
- Hasta kilolu/obez ise özellikle faydalı
Amitriptilin:
- Komorbid depresyon, anksiyete veya uyku bozukluğu varsa tercih edin
Tedavi süresi 2:
- Terapötik dozda 2-3 ay sonra etkinliği değerlendirin
- Etkili ise 6-12 ay devam edin, sonra kesmeyi deneyin
- Bir profilaktik ilaç başarısız olursa, başka bir sınıf deneyin (bir başarısızlık diğerlerini öngörmez)
Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Temel önlemler 2:
- Düzenli uyku saatleri
- Düzenli öğün zamanları
- Yeterli hidrasyon
- Sınırlı kafein tüketimi
- Düzenli fiziksel aktivite (obeziteyi önlemek için)
- Stres yönetimi ve gevşeme teknikleri
Kritik Tuzaklar
Tedaviyi erken bırakmayın: Etkinlik oluşması haftalar-aylar alır 2
Sık akut ilaç kullanımına izin vermeyin: İlaç aşırı kullanım baş ağrısı ve santral sensitizasyon riski, kronik günlük baş ağrısına yol açar 2, 6
Opioid veya barbitürat kullanmayın: Bağımlılık, rebound baş ağrısı ve etkinlik kaybı yaratır 2
Opioid/benzodiazepin/barbitürat aşırı kullanımı varsa: Yavaş azaltma gerekir, akut yoksunluğu önlemek için muhtemelen yatarak tedavi 6
Uzman Sevkı Endikasyonları 2
- Optimize akut tedaviye rağmen yetersiz ağrı kontrolü
- Birinci basamak profilaktik ajanların yeterli denemelerinden sonra başarısızlık
- Kronik günlük baş ağrısı gelişimi (≥3 ay boyunca ayda ≥15 gün)