Başağrısı Yönetimi
Başağrısı değerlendirmesinde öncelikle detaylı bir öykü alarak tehlikeli ikincil nedenleri dışlamak, ardından birincil başağrısı tipini belirlemek ve uygun tedaviyi başlatmak gerekir. 1
İlk Değerlendirmede Sorulması Gereken Kritik Sorular
Aşağıdaki özellikleri mutlaka sorgulayın:
- Başlangıç zamanı ve şekli: Ani başlangıç mı ("yıldırım çarpması" gibi), yoksa kademeli mi? 1
- Süre: Ataklar 4-72 saat mi sürüyor? 1
- Sıklık: Ayda kaç gün başağrısı oluyor? (≥15 gün/ay ise kronik migren düşünün) 1
- Lokalizasyon: Tek taraflı mı, çift taraflı mı? 1
- Karakter: Zonklayıcı mı, sıkıştırıcı mı, delici mi? 1
- Şiddet: Orta-şiddetli mi? Günlük aktiviteleri engelliyor mu? 1
- Eşlik eden semptomlar: Bulantı/kusma, ışık-ses hassasiyeti var mı? 1
- Aura: Görsel veya duyusal bozukluklar oluyor mu? 1
- Aile öyküsü: Ailede migren öyküsü var mı? 1
- İlaç kullanımı: Ağrı kesici kullanım sıklığı? (≥10-15 gün/ay ise ilaç aşırı kullanım başağrısı riski) 1, 2
Tehlike İşaretleri (Red Flags) - Acil Görüntüleme Gerektiren Durumlar
Aşağıdaki bulgulardan herhangi biri varsa acil nörogörüntüleme yapın:
- Ani başlangıçlı, şiddetli başağrısı ("hayatımın en kötü başağrısı") 1, 3
- Nörolojik muayenede anormal bulgular 1
- 50 yaş üzeri yeni başlayan başağrısı 1, 4
- Progresif kötüleşen başağrısı 1, 5
- Valsalva manevrası ile kötüleşen veya uykudan uyandıran başağrısı 1, 5
- Ateş, boyun sertliği 1, 5
- Kafa travması sonrası başağrısı 1
- Kanser veya immünsüpresyon öyküsü 4
Normal nörolojik muayene ve tipik migren özelliklerinde görüntüleme genellikle gerekmez. 1
Migren Tanısı İçin Kriterler
Aurasız Migren (en az 5 atak gerekli):
- Süre: 4-72 saat 1
- Ağrı özellikleri (en az 2 tanesi): Tek taraflı, zonklayıcı, orta-şiddetli, fiziksel aktivite ile kötüleşen 1
- Eşlik eden semptomlar (en az 1 tanesi): Bulantı/kusma veya ışık-ses hassasiyeti 1
Auralı Migren:
- Yukarıdaki kriterlere ek olarak görsel, duyusal veya konuşma bozuklukları 1
- Aura semptomları kademeli gelişir (≥5 dakika) ve 5-60 dakika sürer 1
Akut Tedavi Algoritması
Hafif-Orta Şiddette Migren:
İlk basamak: İbuprofen 5, 6, 4
- Doz: 400-800 mg (ağırlığa göre ayarlayın) 5
- Mümkün olan en erken zamanda alınmalı 1
- Alternatifler: Aspirin 650-1000 mg veya diklofenak 1, 5
İkinci basamak: Triptanlar (NSAİİ yetersiz kalırsa) 5, 4
- 12-17 yaş arası için nazal sprey formülasyonları (sumatriptan, zolmitriptan) en etkili 5
- Hastaların %20-30'unda 2 saatte ağrıyı tamamen giderir 4
- Dikkat: Kardiyovasküler hastalığı olanlarda kullanmayın (vazokonstriktif etki) 6, 4
Üçüncü basamak: Gepantlar (rimegepant, ubrogepant) 4
Önleyici Tedavi Endikasyonları
Aşağıdaki durumlarda önleyici tedavi başlayın:
- Ayda ≥2 gün başağrısı ve optimize akut tedaviye rağmen yetersiz yanıt 5
- Ataklar önemli özürlülük yaratıyor 5
- İlaç aşırı kullanım riski var 1, 2
Önleyici İlaç Seçimi:
- Propranolol: Hipertansiyon veya anksiyete komorbiditeleri varsa 5
- Topiramat: Obezite/fazla kilolu hastalarda 5
- Amitriptilin: Depresyon, anksiyete veya uyku bozukluğu varsa 5
Önleyici tedavi süresi: 2-3 ay sonra etkinliği değerlendirin, etkili ise 6-12 ay devam edin 5
Kritik Tuzaklar ve Kaçınılması Gerekenler
İlaç Aşırı Kullanım Başağrısı:
- Non-opioid analjezikler ≥15 gün/ay veya diğer akut ilaçlar ≥10 gün/ay kullanımı tehlikelidir 1, 2
- Santral sensitizasyona ve kronik günlük başağrısına yol açar 2
- Asla opioid veya barbitürat kullanmayın - bağımlılık ve rebound başağrısı yapar 5, 2
Tedavi Başarısızlığı:
- Tedaviyi erken bırakmayın - etkinlik haftalar-aylar alabilir 5
- Bir önleyici ilacın başarısızlığı diğerlerinin başarısız olacağı anlamına gelmez 5
Uzman Konsültasyonu Gerektiren Durumlar
- Optimize akut tedaviye rağmen yetersiz ağrı kontrolü 5
- Birinci basamak önleyici tedavilerin başarısızlığı 5
- Kronik günlük başağrısı gelişimi (≥15 gün/ay, ≥3 ay) 5
Yaşam Tarzı Önerileri
- Düzenli uyku saatleri 5
- Düzenli öğün zamanları ve yeterli hidrasyon 5
- Sınırlı kafein tüketimi 5
- Düzenli fiziksel aktivite 5
- Stres yönetimi ve gevşeme teknikleri 5
Başağrısı günlüğü tutmak tanı ve tedavi takibi için çok değerlidir - sıklık, semptomlar, tetikleyiciler ve tedavi yanıtını kaydedin. 1, 2