Uso de IECA en Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST
Recomendación Principal
Los IECA están recomendados en pacientes con SCA sin elevación del ST únicamente cuando presentan disfunción ventricular izquierda (FEVI ≤40%), insuficiencia cardíaca, hipertensión, diabetes o enfermedad renal crónica, pero NO están indicados de forma universal en todos los pacientes con SCA-SEST como sí lo están en el STEMI. 1
Diferencias Clave entre STEMI y SCA-SEST
En STEMI (con elevación del ST):
- Los IECA se inician universalmente dentro de las primeras 24 horas en todos los pacientes, salvo contraindicaciones 2
- La evidencia histórica (estudios GISSI-3, ISIS-4, SAVE, AIRE, TRACE) demostró reducción de mortalidad de 11/1000 pacientes tratados 2
- El beneficio se observa incluso en pacientes sin disfunción ventricular 2
En SCA-SEST (sin elevación del ST):
- La indicación es selectiva, no universal 1
- Los IECA solo tienen recomendación Clase I cuando existen condiciones específicas de alto riesgo 1
Indicaciones Específicas en SCA-SEST
Recomendación Clase I (Nivel de Evidencia A):
Los IECA están fuertemente recomendados en pacientes con SCA-SEST que presentan:
- FEVI ≤40% después de la estabilización 1
- Insuficiencia cardíaca 1
- Hipertensión arterial 1
- Diabetes mellitus 1
- Enfermedad renal crónica estable 1
Dosis y Agentes:
- Deben emplearse agentes y dosis de eficacia comprobada 1
- Los ARA-II están indicados en pacientes con intolerancia a IECA 1
Evidencia Limitada en SCA-SEST sin Comorbilidades
Hallazgos de Estudios Recientes:
Un estudio prospectivo de 2022 con 2,397 pacientes con SCA sin insuficiencia cardíaca tratados con ICP demostró que:
- El 75.3% recibió IECA/ARA-II al alta 3
- No hubo reducción significativa del riesgo de muerte o reinfarto (HR: 0.95, IC 95%: 0.64-1.39, p=0.779) 3
- Este resultado se mantuvo consistente después de ajuste por propensión (HR: 0.94, IC 95%: 0.60-1.47, p=0.784) 3
- Los resultados fueron similares para muerte por todas las causas, muerte cardíaca y reinfarto 3
Contexto Histórico:
- Los estudios clásicos que establecieron el beneficio de IECA (SAVE, AIRE, TRACE) se realizaron en la era pre-revascularización y sin prevención secundaria intensiva moderna 2, 3
- En la era contemporánea con ICP temprana, doble antiagregación, estatinas de alta intensidad y betabloqueadores, el beneficio adicional de IECA en pacientes sin las condiciones específicas mencionadas es cuestionable 3
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Evaluar FEVI
- Si FEVI ≤40%: Iniciar IECA (Clase I-A) 1
- Si FEVI >40%: Proceder al Paso 2
Paso 2: Evaluar Comorbilidades
- Si presenta hipertensión, diabetes o ERC: Iniciar IECA (Clase I-A) 1
- Si presenta insuficiencia cardíaca: Iniciar IECA (Clase I-A) 1
- Si NO presenta ninguna de estas condiciones: Los IECA pueden considerarse pero NO son obligatorios (Clase IIb-B) 1
Paso 3: Alternativas
- Si hay intolerancia a IECA: Usar ARA-II (Clase I-A) 1
- Si FEVI ≤35% con síntomas persistentes (NYHA II-IV): Agregar antagonistas de mineralocorticoides además de IECA y betabloqueador (Clase I-A) 1
Advertencias Críticas
Contraindicaciones Absolutas:
- Insuficiencia renal severa 1
- Hiperpotasemia (K+ >5.0 mEq/L) 1
- Estenosis bilateral de arteria renal 1
- Historia de angioedema con IECA 1
Consideraciones Prácticas:
- No existe evidencia sólida que respalde el uso universal de IECA en SCA-SEST sin las condiciones específicas mencionadas 3
- La práctica clínica de iniciar IECA en todos los pacientes con SCA-SEST (similar al STEMI) no está respaldada por las guías actuales 1
- En pacientes de bajo riesgo sin disfunción ventricular, hipertensión o diabetes, el beneficio de IECA es incierto y puede omitirse sin comprometer el pronóstico 3
Terapias Prioritarias en SCA-SEST
Independientemente del uso de IECA, TODOS los pacientes con SCA-SEST deben recibir: