Insuficiencia Respiratoria en Pediatría
Etiología
La insuficiencia respiratoria pediátrica se agrupa en tres categorías principales: enfermedad del parénquima pulmonar, obstrucción de vías aéreas y disfunción neuromuscular. 1
Causas por Enfermedad Parenquimatosa
- Neumonía adquirida en la comunidad es una causa frecuente, especialmente en menores de 2 años 2
- Bronquiolitis viral (principalmente por VSR) representa la causa más común en lactantes menores de 2 años 2, 3
- Enfermedad pulmonar intersticial infantil (chILD) debe considerarse cuando se excluyen causas más comunes como fibrosis quística, inmunodeficiencia congénita o adquirida, y cardiopatía congénita 2
- Displasia broncopulmonar y enfermedad respiratoria post-prematuridad (PPRD) en niños con antecedente de prematuridad 2
Causas por Obstrucción de Vías Aéreas
- Asma y enfermedad reactiva de vías aéreas 4
- Aspiración de cuerpo extraño es una de las causas más comunes de síntomas respiratorios persistentes 4
- Traqueobroncomalacia puede causar obstrucción dinámica de vías aéreas, especialmente en prematuros 2
- Obstrucción nasal en lactantes menores de 2-6 meses puede causar insuficiencia respiratoria fatal, ya que son respiradores nasales obligados y las fosas nasales contribuyen al 50% de la resistencia total de vías aéreas 5
Causas Neuromusculares
- Enfermedades neuromusculares como atrofia muscular espinal y distrofia muscular causan debilidad de músculos respiratorios 6, 7
- Ataxia telangiectasia produce deterioro neurológico progresivo con disfunción respiratoria 2
Cuadro Clínico
Los signos cardinales incluyen taquipnea, aumento del trabajo respiratorio (retracciones, aleteo nasal, quejido), y alteración del estado mental o nivel de actividad. 2, 8
Signos de Dificultad Respiratoria
- Taquipnea: frecuencia respiratoria >70/min en lactantes indica enfermedad grave 2
- Retracciones (supraesternales, subcostales, intercostales) indican aumento del trabajo respiratorio 2, 8
- Aleteo nasal se asocia estadísticamente con hipoxemia 5
- Quejido respiratorio es signo de enfermedad grave e insuficiencia respiratoria inminente 2
- Apnea puede ocurrir, especialmente en lactantes menores de 1 mes o <48 semanas de edad postmenstrual 2, 8
Signos de Deterioro Sistémico
- Alteración del estado mental: letargia, irritabilidad o dificultad para despertar 3, 8
- Intolerancia a la alimentación: incapacidad para mantener ingesta oral adecuada, pausas para respirar durante las tomas 2, 3, 8
- Cianosis indica hipoxemia grave 5
- Taquicardia sostenida o signos de compromiso cardiovascular 3
Variabilidad Temporal
- El curso de la bronquiolitis es variable y dinámico, requiriendo observaciones seriadas para evaluar completamente el estado del niño 2
- La aspiración y posicionamiento pueden disminuir el trabajo respiratorio y mejorar la calidad del examen físico 2
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la evaluación clínica combinada con gasometría arterial para confirmar y cuantificar la severidad, seguido de estudios de segundo nivel para identificar la causa subyacente. 6
Evaluación Inicial Obligatoria
- Gasometría arterial: define insuficiencia respiratoria como PaO₂ <60 mmHg con o sin PaCO₂ >49 mmHg 9
- Oximetría de pulso continua: SpO₂ <92% al nivel del mar requiere hospitalización 2, 8
- Frecuencia respiratoria: contar durante 1 minuto completo es más preciso que observaciones cortas 2
Estudios de Imagen
- Radiografía de tórax (PA y lateral) para confirmar neumonía y evaluar complicaciones 8
- Tomografía computarizada de alta resolución con ventilación controlada (CVHRCT) es el método preferido para evaluar enfermedad pulmonar intersticial infantil 2
- TC sin sedación en respiración libre o angio-TC/RMN para evaluar traqueobroncomalacia en prematuros con síntomas inexplicables 2
Evaluación Cardiaca
- Ecocardiografía es obligatoria para excluir cardiopatía estructural y enfermedad vascular pulmonar que pueden simular enfermedad pulmonar difusa 2
- La hipertensión pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar difusa pediátrica se asocia con peor pronóstico 2
Estudios Microbiológicos
- Hemocultivos deben obtenerse en niños que requieren hospitalización por neumonía moderada a grave 2, 8
- No se recomiendan hemocultivos de rutina en niños no tóxicos completamente inmunizados manejados ambulatoriamente 2
Broncoscopia y Biopsia
- Broncoscopia está indicada si es factible y disponible en prematuros con signos inexplicables de malacia 2
- Biopsia pulmonar puede ser necesaria para guiar decisiones clínicas en casos de progresión rápida, especialmente con historia familiar positiva de enfermedad pulmonar intersticial 2
Pruebas de Función Pulmonar
- Espirometría estándar puede intentarse en preescolares cooperativos 2
- Medición de volúmenes pulmonares mediante dilución de helio proporciona alternativa independiente del esfuerzo cuando la pletismografía no es práctica 2
Tratamiento
El manejo prioritario incluye oxigenoterapia inmediata para mantener SpO₂ >92%, soporte ventilatorio según severidad, y tratamiento específico de la causa subyacente. 8
Oxigenoterapia
- Iniciar oxígeno suplementario inmediatamente para mantener SpO₂ >92% 8
- En enfermedad respiratoria post-prematuridad con hipertensión pulmonar, mantener saturaciones entre 92-95% para prevenir hipoxemia episódica evitando exposición excesiva a oxígeno 8
- Oxígeno de bajo flujo por cánula nasal o mascarilla facial es suficiente en muchos casos 2
Soporte Ventilatorio No Invasivo
- Cánula nasal de alto flujo (HFNC) es efectiva en muchos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda 1
- Niños que requieren FiO₂ ≥0.50 para mantener saturación >92% deben ser atendidos en unidad con monitoreo cardiorrespiratorio continuo 2
Criterios para Ventilación Mecánica Invasiva
Requiere intubación y ventilación mecánica si: 3
- FiO₂ aumenta a ≥50-60% para mantener SpO₂ >92%
- Desarrollo de respiraciones con quejido
- Alteración del estado mental
- Apnea recurrente
- Signos de agotamiento respiratorio
- Taquicardia sostenida o compromiso cardiovascular
Tratamiento Farmacológico Específico
Para Neumonía Adquirida en la Comunidad
- Amoxicilina es el tratamiento de primera línea en niños ≥5 años 8
- Azitromicina como alternativa en niños ≥5 años 8
- Ampicilina-sulbactam IV más azitromicina para lactantes con bronconeumonía grave que requiere hospitalización 8
Para Bronquiolitis
- No se recomiendan broncodilatadores de rutina en bronquiolitis 2
- Los broncodilatadores de acción corta pueden considerarse en niños con PPRD y sibilancias, especialmente con atopia o asma 2
Soporte Nutricional e Hídrico
- Líquidos IV al 80% del mantenimiento si la ingesta oral es inadecuada, con monitoreo diario de electrolitos para prevenir SIADH 8
- Elevación de la cabecera de la cama 30-45 grados para mejorar la mecánica respiratoria 8
Manejo de Enfermedad Subyacente
- En displasia broncopulmonar con hipertensión pulmonar, tratar agresivamente la enfermedad pulmonar subyacente antes de iniciar terapia dirigida a hipertensión arterial pulmonar 8
- Evaluar reflujo crónico y aspiración, anormalidades estructurales de vías aéreas, broncoactividad y edema pulmonar en PPRD 8
Monitoreo Continuo
- Signos vitales incluyendo frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno al menos cada 4 horas 8
- Trabajo respiratorio, nivel de actividad, apetito y estado de hidratación deben monitorearse continuamente 8
Criterios de Alta Hospitalaria
El paciente puede ser dado de alta cuando: 8
- Afebril por ≥24 horas
- SpO₂ >92% en aire ambiente
- Frecuencia respiratoria normalizada con disminución del trabajo respiratorio
- Tolerando ingesta oral adecuada
- Mejoría clínica general documentada, incluyendo nivel de actividad y apetito
Trampas Comunes a Evitar
- Nunca usar medicamentos OTC para tos y resfriado en menores de 6 años debido a fatalidades documentadas 5
- Evitar descongestionantes tópicos en menores de 1 año por riesgo aumentado de efectos cardiovasculares y del SNC 5
- No asumir que toda sibilancia en prematuros es asma: pueden tener obstrucción fija de vías aéreas o traqueobroncomalacia 2
- No retrasar la evaluación de disfagia/aspiración en lactantes con episodios de apnea durante alimentación, neumonía recurrente o desaturación específica durante las tomas 5