Intubación en Hernia Diafragmática Congénita al Momento del Diagnóstico
Los pacientes pediátricos con hernia diafragmática congénita deben ser intubados inmediatamente al momento del diagnóstico para minimizar la presión inspiratoria pico y evitar volúmenes tidales grandes, lo cual reduce la lesión pulmonar aguda asociada al ventilador.
Fundamento Fisiológico
La intubación inmediata es crítica porque:
- La ventilación con presión positiva mediante mascarilla está contraindicada, ya que puede causar distensión gástrica masiva que empeora la compresión pulmonar y el compromiso hemodinámico 1
- La HDC se caracteriza por hipoplasia pulmonar marcada con hipertensión pulmonar y función cardíaca comprometida, siendo la hipertensión pulmonar severa un determinante crítico de supervivencia 2
- La presencia de órganos abdominales en la cavidad torácica durante el desarrollo prenatal causa no solo hipoplasia pulmonar sino también afecta el desarrollo cardíaco 2
Estrategia Ventilatoria Post-Intubación
Una vez intubado, el manejo ventilatorio debe seguir estos principios:
- Minimizar la presión inspiratoria pico y evitar volúmenes tidales grandes es mandatorio para reducir la lesión pulmonar aguda asociada al ventilador (Clase I; Nivel de Evidencia B) 1
- La ventilación de alta frecuencia oscilatoria es una alternativa razonable cuando hay pobre compliance pulmonar, bajos volúmenes e intercambio gaseoso deficiente (Clase IIa; Nivel de Evidencia A) 1
- Establecer una inflación pulmonar óptima y función ventricular izquierda adecuada antes de considerar terapias adicionales 2
Consideraciones Hemodinámicas Críticas
El manejo debe considerar la disfunción ventricular izquierda complicante:
- La disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo y el tamaño pequeño del VI son patologías complicantes en HDC que contribuyen a resultados adversos 2
- La hipertensión pulmonar aumenta la poscarga del ventrículo derecho, desplazando el septum interventricular hacia el ventrículo izquierdo, comprometiendo el llenado y función del VI 2
- Cuando se reduce la resistencia vascular pulmonar con vasodilatadores en presencia de un VI anormal que no puede responder al aumento del volumen sistólico, puede empeorar la hipertensión venosa pulmonar y el edema pulmonar 2
Terapias Adyuvantes Post-Intubación
Después de asegurar la vía aérea:
- El óxido nítrico inhalado (iNO) puede usarse para mejorar la oxigenación en lactantes con HDC e hipertensión pulmonar severa, pero debe usarse con precaución en pacientes con sospecha de disfunción del VI (Clase IIa; Nivel de Evidencia B) 1
- El iNO no debe usarse rutinariamente en HDC; su uso debe limitarse a pacientes con resistencia vascular pulmonar suprasistémica con cortocircuito derecha-izquierda a través del foramen oval causando hipoxemia preductal crítica, y solo después de establecer inflación pulmonar óptima y función adecuada del VI 2
- El ECMO está recomendado para pacientes con HDC e hipertensión pulmonar severa que no responden a terapia médica (Clase I; Nivel de Evidencia B) 1
Errores Comunes a Evitar
- Nunca ventilar con bolsa-mascarilla: esto distenderá el estómago y los intestinos herniados, empeorando dramáticamente la compresión pulmonar y cardíaca 1
- No retrasar la intubación esperando estudios diagnósticos adicionales si hay compromiso respiratorio
- La falla del óxido nítrico inhalado en causar mejoría sostenida puede deberse parcialmente a la patología complicante del VI 2
- Algunos pacientes con HDC y disfunción severa del VI pueden beneficiarse de aumentar la capacidad del VD para mantener el gasto cardíaco mediante el aumento del cortocircuito ductal derecha-izquierda con infusión de prostaglandina E1 2