Empiema, Paquipleuritis y Neumatocele en Pediatría
EMPIEMA
Etiología
Los tres patógenos principales responsables del empiema pediátrico son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Estreptococo del grupo A 1, 2. El empiema complica entre 0.6-2% de las neumonías adquiridas en la comunidad 1. La incidencia es significativamente mayor en lactantes, con más del 70% de los casos ocurriendo antes de los 4 años de edad 3.
Cuadro Clínico
- Fiebre persistente a pesar del tratamiento antibiótico inicial 4
- Dolor pleurítico que puede interferir con la respiración profunda y la tos 5
- Dolor abdominal referido y cefalea pueden estar presentes 5
- Dificultad respiratoria con signos de derrame pleural 4
Diagnóstico
- Radiografía de tórax como estudio inicial para identificar derrame pleural 4
- Ultrasonido torácico es esencial para determinar el sitio óptimo de inserción del drenaje y caracterizar el líquido 4
- Tomografía computarizada con contraste intravenoso es útil antes de cirugía para definir el grosor de la pleura engrosada, distinguir de pulmón consolidado, y detectar abscesos pulmonares 5, 6
- Toracocentesis con cultivo del líquido pleural para identificar el patógeno, aunque los cultivos son negativos en 51% de los casos 3
Tratamiento
Manejo Médico Inicial
Iniciar antibióticos intravenosos de amplio espectro inmediatamente, dirigidos a patógenos comunes, y ajustar según resultados de cultivos 4, 6.
- Drenaje con tubo de pequeño calibre bajo guía ultrasonográfica, conectado a sistema de drenaje unidireccional 4
- Pinzar el drenaje por 1 hora después de drenar inicialmente 10 ml/kg para prevenir edema pulmonar por reexpansión 4
- Nunca pinzar si hay burbujeo (indica fístula broncopleural) 4
Terapia Fibrinolítica Intrapleural
Administrar urokinasa intrapleural para cualquier derrame paraneumónico complicado o empiema 4:
- Niños ≥10 kg: 40,000 unidades en 40 ml de solución salina 0.9%, dos veces al día por 3 días 4
- Niños <10 kg: 10,000 unidades en 10 ml de solución salina 0.9%, dos veces al día por 3 días 4
- Esto acorta la estancia hospitalaria 4
Manejo Quirúrgico
Discutir tempranamente con cirujano torácico si el paciente no responde a drenaje, antibióticos y fibrinolíticos en 48-72 horas 4, 6.
Indicaciones quirúrgicas específicas 4:
- Sepsis persistente con colección pleural a pesar del tratamiento médico
- Empiema organizado con pleura engrosada
- Empiema multiloculado que no responde
Selección del abordaje quirúrgico:
- Cirugía toracoscópica videoasistida (VATS): apropiada para intervención temprana en fase fibrinopurulenta, con menos dolor postoperatorio, estancia hospitalaria más corta y mejor resultado cosmético 5, 4
- Toracotomía abierta con decorticación: reservada para empiema de presentación tardía, empiema crónico, y empiema organizado con pleura fibrótica gruesa que causa sepsis crónica y restricción de la expansión pulmonar 5, 4
Cuidados de Soporte
- Antipiréticos para control de fiebre 5, 4
- Analgesia adecuada, especialmente con drenaje torácico en sitio 5, 4
- NO realizar fisioterapia torácica ya que no es beneficiosa en niños con empiema 5, 4
- Fomentar movilización temprana y ejercicio 5, 4
Advertencias Importantes
- Un absceso pulmonar coexistente NO debe drenarse quirúrgicamente: el manejo del empiema y los antibióticos tratarán el absceso pulmonar 5, 6
- Una anormalidad radiológica persistente en un paciente asintomático y clínicamente bien NO es indicación de cirugía 4
PAQUIPLEURITIS (Pleuritis Fibrinopurulenta)
La paquipleuritis representa la fase organizada del empiema donde se desarrolla una pleura fibrótica gruesa que restringe la expansión pulmonar 5.
Etiología
Resulta del reconocimiento tardío o tratamiento inadecuado del empiema en fase temprana, permitiendo la organización y formación de capa fibrótica gruesa 5.
Cuadro Clínico
- Fiebre persistente con sepsis crónica 5
- Restricción de la expansión pulmonar con enfermedad pulmonar restrictiva 5
- Puede ser asintomática en algunos casos 5
Diagnóstico
- Tomografía computarizada con contraste intravenoso es esencial para definir el grosor de la pleura engrosada en relación con el pulmón consolidado 5
- Permite verificar patología intralobar como abscesos pulmonares 5
Tratamiento
El empiema organizado sintomático en un niño puede requerir toracotomía formal y decorticación 5.
- Si el niño está asintomático, la cirugía no está necesariamente indicada 5
- La decorticación requiere disección cortante y excisión de las pleuras visceral y parietal engrosadas 5
- Riesgos quirúrgicos: sangrado significativo, daño al parénquima pulmonar (causando fugas de aire), y posibles lesiones nerviosas accidentales 5
- El reconocimiento temprano de la organización en desarrollo es esencial para evitar morbilidad significativa 5
NEUMATOCELE
Etiología
Los neumatoceles se desarrollan en 8.3% de las neumonías complicadas, siendo Staphylococcus aureus el agente infeccioso más común 3, 7. Ocurren predominantemente en menores de 3 años 3.
Cuadro Clínico
- Generalmente asintomáticos y descubiertos incidentalmente en radiografía de tórax 3
- Evidentes en la primera radiografía de tórax en la mayoría de los casos 3
- Neumatocele a tensión: puede causar compromiso respiratorio con desviación mediastinal 7
Diagnóstico
- Radiografía de tórax identifica lesiones quísticas llenas de aire 3
- Tomografía computarizada para evaluar tamaño, localización y complicaciones 7
Tratamiento
Manejo Conservador (Mayoría de los Casos)
La mayoría de los neumatoceles (63.7%) muestran resolución completa con mejoría de la infección dentro de 2 meses 7.
- Tratamiento antibiótico apropiado para la infección subyacente 7
- Seguimiento cercano con imágenes seriadas para neumatoceles que disminuyen gradualmente (tiempo medio de resolución: 6.1 meses, rango 1-13 meses) 7
- 85% tienen involución espontánea 3
Indicaciones para Intervención
El drenaje con catéter guiado por imagen está indicado para 7:
- Neumatocele a tensión (con fístula broncopleural)
- Neumatoceles grandes (>50% del hemitórax) con atelectasia severa
- Características persistentes de infección torácica
- Mala tolerancia al seguimiento
- Neumatoceles persistentes sin reducción de tamaño en el seguimiento
Manejo Quirúrgico
La escisión quirúrgica está reservada para 7:
- Falla del drenaje con catéter debido a pared engrosada del neumatocele que no colapsa
- Cavidad quística persistente causada por pared engrosada del neumatocele
- Neumatocele infectado severo con características de absceso pulmonar y pared engrosada
Algoritmo de Manejo
- Neumatocele simple: observación con antibióticos, esperar resolución espontánea en 2 meses 7
- Disminución gradual: continuar seguimiento cercano hasta 13 meses 7
- Neumatocele complicado (tensión, >50% hemitórax, infección persistente): drenaje con catéter guiado por imagen 7
- Falla del drenaje con catéter (pared engrosada, cavidad persistente): escisión quirúrgica 7