Tratamiento de la Sobredosis de Propranolol
La sobredosis de propranolol requiere tratamiento de soporte agresivo con glucagón como antídoto de primera línea (50-150 mcg/kg IV seguido de infusión continua de 1-5 mg/hora), junto con manejo de la vía aérea, descontaminación gastrointestinal si la ingesta es reciente, y terapia inotrópica avanzada en casos severos. 1
Evaluación Inicial y Descontaminación
- Evacuar el contenido gástrico si la ingesta fue reciente, tomando precauciones para prevenir aspiración pulmonar 1
- La toxicidad severa puede ocurrir con dosis ≥2,000 mg en ingestas aisladas de propranolol, con 53% de estos pacientes desarrollando toxicidad grave 2
- Las manifestaciones cardiovasculares usualmente aparecen dentro de las primeras 2 horas de la ingesta 3
- El propranolol es altamente lipofílico y puede causar delirio, coma y convulsiones al penetrar la barrera hematoencefálica 3
Manejo de Soporte y Monitoreo
Monitorear continuamente: electrocardiograma, pulso, presión arterial, estado neuroconductual y balance de líquidos 1
Manifestaciones que requieren tratamiento:
- Bradicardia: puede tratarse con atropina o isoproterenol; la bradicardia severa puede requerir marcapasos temporal 1
- Hipotensión: responde mejor a glucagón por sus efectos inotrópicos y cronotrópicos potentes 1
- Broncoespasmo: usar isoproterenol y aminofilina 1
Terapia con Glucagón (Antídoto de Primera Línea)
El glucagón es particularmente útil para hipotensión o depresión miocárdica después de sobredosis de propranolol 1:
- Dosis inicial: 50-150 mcg/kg IV en bolo 1
- Infusión continua: 1-5 mg/hora para efecto cronotrópico positivo 1
- El glucagón demostró ser el antídoto más efectivo en casos documentados, revirtiendo la bradicardia en 76% y la hipotensión completamente en estudios animales 4
Terapias Inotrópicas Adicionales
Si el glucagón es insuficiente:
- Isoproterenol, dopamina o inhibidores de fosfodiesterasa pueden ser útiles 1
- EVITAR epinefrina ya que puede provocar hipertensión no controlada 1
- En casos de colapso cardiovascular refractario, considerar terapia de hiperinsulinemia/euglucemia (HIE) y emulsión lipídica intravenosa (ILE) 5
Consideraciones Especiales en Pacientes con Asma
El propranolol está contraindicado en pacientes con asma o enfermedad reactiva de las vías respiratorias debido al riesgo de broncoespasmo severo 3, 6:
- En sobredosis, se pierde la selectividad del receptor, aumentando el riesgo de broncoespasmo incluso con beta-bloqueadores selectivos 3
- Tratar el broncoespasmo agresivamente con isoproterenol nebulizado y aminofilina IV 1
- Los beta-agonistas inhalados (salbutamol) pueden tener eficacia reducida debido al bloqueo competitivo, requiriendo dosis más altas 3
- Considerar ipratropiun nebulizado (0.5 mg) como broncodilatador alternativo que no depende de receptores beta 3
Toxicidad Severa y Arresto Cardíaco
La toxicidad severa incluye: convulsiones, coma, necesidad de inotrópicos, evidencia electrocardiográfica de bloqueo de canales de sodio, o paro cardíaco 2:
- Ocurrió en 24% de todas las sobredosis de propranolol y en 53% de ingestas aisladas ≥2,000 mg 2
- Siete pacientes (3%) sufrieron paro cardíaco con dosis reportadas de 2,400-16,000 mg, resultando en dos muertes 2
- Durante el paro cardíaco, iniciar HIE e ILE inmediatamente durante soporte vital avanzado, lo cual ha demostrado retorno de circulación espontánea 5
Terapias Avanzadas para Casos Refractarios
Terapia de Hiperinsulinemia/Euglucemia (HIE):
- Utilizada exitosamente en casos de colapso cardiovascular por beta-bloqueadores 5
- Continuar por 36 horas después de la ingesta en casos severos 5
Emulsión Lipídica Intravenosa (ILE):
- Indicada para propranolol (altamente lipofílico) en toxicidad refractaria 5
- Administrar bolo seguido de infusión continua según protocolos de rescate lipídico 5
Soporte Vital Extracorpóreo (ECLS):
- Puede requerirse en casos de shock cardiogénico refractario 3
- El propranolol NO es significativamente dializable 1
Advertencias Críticas
- El propranolol puede causar la muerte incluso con cuidados intensivos; 35 de 159 pacientes con resultado confirmado murieron en una serie reciente 7
- La mediana de estancia hospitalaria es de 17 horas (rango intercuartílico: 11-32 horas) 2
- La dosis más baja reportada para toxicidad severa en ingesta aislada fue 2,000 mg 2
- Las co-ingestiones (especialmente con benzodiazepinas y antidepresivos) ocurren en 74% de los casos y complican el manejo 2
Pronóstico
Con cuidado de soporte adecuado, el resultado suele ser favorable incluso en toxicidad severa, con recuperación completa en la mayoría de los pacientes que sobreviven las primeras 24-36 horas 2, 5.