What is the best management approach for a patient presenting with acute hemorrhoids?

Prise en charge des hémorroïdes aiguës

Traitement conservateur de première ligne (obligatoire pour tous les patients)

Tous les patients présentant des hémorroïdes aiguës doivent débuter par un traitement conservateur comprenant des modifications alimentaires et hydriques, indépendamment de la sévérité. 1, 2

• Augmenter l'apport en fibres à 25-30 grammes par jour (5-6 cuillères à café de psyllium avec 600 mL d'eau quotidiennement) pour ramollir les selles et réduire l'effort de défécation 1, 2
• Augmenter l'hydratation pour prévenir la constipation et l'effort 1, 2
• Éviter absolument tout effort lors de la défécation 1, 2
• Bains de siège à l'eau tiède pour réduire l'inflammation et l'inconfort 2

Traitement pharmacologique topique

Pour les hémorroïdes thrombosées ou symptomatiques, appliquer une pommade de nifédipine 0,3% avec lidocaïne 1,5% toutes les 12 heures pendant deux semaines, qui démontre un taux de résolution de 92%. 1, 2, 3

• Ce traitement agit en relaxant l'hypertonicité du sphincter anal interne sans effets secondaires systémiques 2
• La lidocaïne procure un soulagement symptomatique de la douleur et des démangeaisons locales 2

Corticostéroïdes topiques : limiter strictement à ≤7 jours maximum pour éviter l'amincissement de la muqueuse anale et périanale 1, 2, 3, 4

Flavonoïdes (phlébotropes) : administrer pour soulager les saignements, la douleur et l'œdème, bien que 80% des symptômes récidivent dans les 3-6 mois après l'arrêt 1, 2, 5

Hémorroïdes externes thrombosées : algorithme selon le délai de présentation

Présentation précoce (≤72 heures après le début des symptômes)

L'excision chirurgicale complète sous anesthésie locale est recommandée, offrant un soulagement plus rapide de la douleur et un risque réduit de récidive. 1, 2, 5

• Baser la décision entre traitement conservateur et excision chirurgicale précoce sur l'expertise locale et la préférence du patient 1
• Ne JAMAIS effectuer une simple incision-drainage du thrombus - cela entraîne des saignements persistants et des taux de récidive significativement plus élevés 1, 2, 3, 4

Présentation tardive (>72 heures après le début)

Le traitement conservateur est préféré car le processus de résolution naturelle a généralement commencé. 1, 2, 5

• Pommade de nifédipine 0,3% avec lidocaïne 1,5% toutes les 12 heures pendant deux semaines 2, 5
• Émollients fécaux, analgésiques oraux et topiques 5
• Réévaluation si les symptômes s'aggravent ou ne s'améliorent pas dans 1-2 semaines 1, 4

Hémorroïdes internes avec saignement

Évaluation initiale obligatoire

• Vérifier les signes vitaux, hémoglobine et hématocrite pour évaluer la sévérité du saignement 1, 3
• Effectuer une anuscopie lorsque faisable et bien tolérée pour visualiser les hémorroïdes 1, 3
• Chez les patients >50 ans ou avec facteurs de risque de cancer colorectal, effectuer une coloscopie avant de traiter les hémorroïdes pour exclure une malignité 3, 6

Traitement selon le grade

Hémorroïdes de grade I-III persistantes malgré le traitement conservateur : la ligature élastique est le traitement procédural de première ligne, avec des taux de succès de 70,5-89% selon le grade 1, 2, 3, 5

• Placer l'élastique ≥2 cm au-dessus de la ligne pectinée pour éviter une douleur sévère 2
• Contre-indiqué chez les patients immunodéprimés en raison du risque de sepsis pelvien nécrosant 2, 3

Hémorroïdes de grade III-IV ou échec des traitements conservateurs et procéduraux : l'hémorroïdectomie chirurgicale excisionnelle est indiquée, avec un taux de récidive de seulement 2-10% 1, 2, 3, 5

• Technique de Ferguson (fermée) ou Milligan-Morgan (ouverte) - efficacité comparable 2, 7
• Inconvénient majeur : douleur postopératoire nécessitant des analgésiques narcotiques, avec retour au travail après 2-4 semaines 2

Pièges critiques à éviter absolument

• Ne JAMAIS utiliser de crèmes corticostéroïdes pendant plus de 7 jours - l'utilisation prolongée provoque un amincissement de la muqueuse périanale et anale 1, 2, 3, 4
• Ne JAMAIS effectuer une simple incision-drainage des hémorroïdes thrombosées - nécessite une excision complète si intervention chirurgicale choisie 1, 2, 3, 4
• Ne JAMAIS attribuer une anémie ou des saignements chroniques aux hémorroïdes sans coloscopie, particulièrement chez les patients >50 ans 2, 3
• Ne jamais effectuer de dilatation anale - taux d'incontinence de 52% à 17 ans de suivi 2
• Éviter la cryothérapie - douleur prolongée, écoulement malodorant, besoin accru de thérapie additionnelle 2

Indications pour réévaluation urgente

• Signes d'instabilité hémodynamique (étourdissements, tachycardie, hypotension) 4
• Douleur sévère, fièvre élevée et rétention urinaire suggérant un sepsis pelvien nécrosant 2
• Symptômes qui s'aggravent ou ne s'améliorent pas dans 1-2 semaines 1, 4
• Saignement significatif nécessitant typage sanguin et compatibilité croisée 1, 4