What is the best treatment approach for a patient with Dieulafoy's lesion, considering the risk of severe bleeding and the need for prompt and effective management?

Liječenje Dieulafoyjeve razjede

Endoskopska terapija je liječenje prvog izbora za Dieulafoyjeve razjede s krvarenjem, pri čemu kombinirana terapija (mehanička plus injekcijska ili termalna metoda) postiže najbolje rezultate s stopom uspješne hemostaze od približno 90%. 1, 2

Inicijalni pristup i stabilizacija

Agresivna volumna resuscitacija i održavanje hemodinamske stabilnosti su apsolutni prioriteti prije pokušaja identifikacije i liječenja izvora krvarenja. 1

• Postavite dva intravenozna katetera velikog promjera i infundirajte normalnu fiziološku otopinu za stabilizaciju vitalnih znakova 1
• Transfuzija krvi je indicirana kada je krvarenje teško ili kada je hemoglobin manji od 100 g/L u akutnom krvarenju 1
• Kod hemodinamski nestabilnih pacijenata s sumnjom na aktivno krvarenje, CT angiografija može biti razmotrena kao pretraga prvog izbora 1

Dijagnostički pristup

Gornja endoskopija treba biti izvedena kao prva dijagnostička pretraga nakon resuscitacije. 1

• Dieulafoyjeva razjeda se pojavljuje kao arterija koja probija malu mukoznu leziju, tipično 1-3 mm u promjeru, s mogućim aktivnim krvarenjem ili vidljivom žilom 3
• Ponovljena endoskopija može biti potrebna ako je inicijalni pregled negativan, jer mala veličina i skrivena lokalizacija čine ovu leziju dijagnostičkim izazovom 1, 3
• Multifazna CT enterografija može pomoći u detekciji lezija, koje su najvidljivije u arterijalnoj fazi snimanja 1, 3

Endoskopske opcije liječenja

Mehanička endoskopska terapija s hemoklipovima ili ligacijom gumicama je liječenje prvog izbora, pri čemu su hemoklipovi posebno korisni za aktivno krvarenje iz velikih žila. 1

Specifične metode i njihova učinkovitost:

• Hemoklipovi: Posebno korisni za aktivno krvarenje iz velikih žila i imaju sličnu učinkovitost kao ligacija gumicama 1
• Injekcija epinefrina: Može postići inicijalnu hemostazu, ali ima veće stope ponovnog krvarenja kada se koristi sama 1
• Kombinirana terapija: Injekcija plus termalne metode mogu biti učinkovitije od same injekcije za aktivno arterijsko krvarenje 1

Dokazi o učinkovitosti:

Najnovije istraživanje iz 2021. godine pokazuje da praćenje arterijskog protoka Doppler endoskopskom sondom (DEP) s vođenim liječenjem značajno smanjuje 30-dnevne komplikacije u usporedbi sa standardnom vizualno vođenom hemostazom - kompozitni ishod od 2.6% naspram 39.0% (p < 0.001) 4. Ovo predstavlja najkvalitetniji dokaz za optimizaciju endoskopskog pristupa.

Retrospektivna studija iz 2015. godine na 109 pacijenata pokazala je da endoskopska terapija rezultira uspješnom hemostazom u približno 90% pacijenata tijekom praćenja, s ponovnim krvarenjem u samo 10% slučajeva 2. Kombinirana terapija (51% pacijenata) bila je povezana s posebno niskim stopama ponovnog krvarenja 2.

Postproceduralno zbrinjavanje

Visoke doze inhibitora protonske pumpe preporučuju se nakon uspješne endoskopske terapije. 1

• Kontinuirano praćenje pulsa, krvnog tlaka i diureze 1
• Pacijenti koji su hemodinamski stabilni 4-6 sati nakon endoskopije mogu započeti s oralnim unosom 1
• Razmotriti osnovne koagulopatije ili upotrebu antikoagulantnih lijekova kod pacijenata s rekurentnim krvarenjem 1

Posebne situacije

Za Dieulafoyjeve razjede u tankom crijevu izvan dosega standardne endoskopije, duboka enteroskopija ili intraoperativna enteroskopija mogu biti potrebne 1.

Važna upozorenja:

• Dieulafoyjeve razjede su povezane s vrlo visokim stopama mortaliteta (10-17%) ako se ne identificiraju i ne liječe promptno 3
• Približno 40% krvarenja iz Dieulafoyjeve razjede javlja se kod hospitaliziranih pacijenata, a gotovo polovica pacijenata uzima lijekove povezane s krvarenjem 4
• Mortalitet je povezan s komorbiditetima, a ne s dobi, spolom ili lijekovima 5